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基础知识篇02（第6页）

应激性溃疡系指在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、神经外科手术和其他中枢神经系统疾病，严重外伤和大手术，严重的急性和慢性内科疾病（如脓毒血症、肝功能不全）等所造成应激的情况下，在胃和十二指肠产生的溃疡。

应激性溃疡有什么临床特点

应激性溃疡的临床特点是出血，多发生在疾病后2～15天，往往难以控制。这是因为应激性溃疡发病急剧，位于溃疡下面的血管未能形成血栓的缘故。此外，也可以发生穿孔，有时仅仅具有上腹痛。

溃疡的多发部位

胃是消化管最膨大的部分，上接食管，下连十二指肠，胃的形状与大小随其内容物的多少而不同，充盈时膨大，空虚时缩成管状。胃有前壁和后壁，相连处呈弯状，为胃的小弯和大弯，胃的入、出口分别叫贲门和幽门。胃的黏膜层内含许多腺体，以其部位不同分为三种，即贲门腺、胃底腺、幽门腺。胃液中的胃酸和胃蛋白酶分别由胃底（体）腺的壁细胞和主细胞分泌，胃底腺的分泌量约占全胃的45，而且以胃底部为主。

从病理解剖上可以证实，溃疡的发生与胃酸有关。这是因为溃疡的好发部位不在产酸的胃底腺区，而在与之接触的小弯侧和幽门前区，也就是胃底腺和幽门腺分界的地方。由于幽门腺分布的区域有时可沿小弯侧向上延伸，故有些溃疡发生在小弯上端和贲门区域。就胃的整体而言，则发生在后壁的较前壁的多见。施行了胃大部切除术的胃溃疡患者，术后发生的吻合口溃疡位置同样也不是在产酸的残胃，而是在邻近吻合口的空肠。据统计，发生于幽门腺区溃疡约有90%，其他部位少见。

哪些溃疡病容易发生出血

●胃巨大带状溃疡：也称沟状溃疡，为急性溃疡，多发生于胃体的前后壁，以后壁更为多见。溃疡与胃的纵轴相平行，溃疡深且易发生出血，溃疡底部有白苔、暴露的血管及凝血块附着。此类溃疡多与药物、应激等因素引起胃黏膜屏障破坏及局部血流障碍有关。

●急性胃溃疡：此病发病急，症状与急性胃炎相似，剧烈的上腹痛、恶心、呕吐，常合并有出血，表现为呕血及黑便。溃疡多为多发性，广泛分布于胃窦及胃体部。引起因素多为饮酒、应激或药物等。

●胃的单纯性溃疡：溃疡浅小，直径小于0。5厘米，溃疡底部暴露血管，多发生于胃体或距贲门3厘米范围内，老年人多见，常造成大量的反复出血。胃镜下有时可见到喷射状出血。发病原因可能与小血管畸形或动脉硬化有关。

●吻合口溃疡：胃十二指肠或空肠吻合术后，吻合口附近发生的溃疡称吻合口溃疡。在胃十二指肠吻合手术，溃疡多发生于吻合口肠侧的小弯前后壁。在胃空肠吻合手术，吻合口溃疡容易反复发作，并容易引起出血。

●球后十二指肠溃疡：十二指肠球部以后的黏膜皱襞变为环形，凡发生在环形皱襞移行部及其以后的溃疡统称球后溃疡，约占溃疡病的5%。常发生于以下部位：①球后环形皱襞移行部；②降部；③**附近。溃疡多在后内侧壁。球后溃疡易发生出血，出血发生率为40%～70%，为球部溃疡的2～4倍，而且出血严重，球后十二指肠溃疡容易漏诊，多数球后溃疡患者球部黏膜正常。由于局部狭窄和黏膜水肿、出血，内镜插入较困难。球后十二指肠溃疡发生出血时，因出血量较大，且内科治疗不易控制，应尽快及早手术治疗。

●胃十二指肠复合性溃疡：同时发生于胃和十二指肠的溃疡称复合性溃疡，约占溃疡病的7%，男性多见，以疼痛为主，且病史较长。

急性溃疡病穿孔的诱因

●有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史，反复发作，经过治疗或未经治疗，溃疡加深。

●饮食不节如饱餐，酗酒，进食刺激性食物或粗糙的饮食。

●强烈的精神刺激。

●剧烈咳嗽。

●服某些药物，如利血平、激素等。

溃疡病穿孔的临床表现

●穿孔前，原有的溃疡病症状加重，腹痛较重，变得无规律性，服药也不能减轻。除腹痛外，还可出现恶心、呕吐、发烧、腹胀、便秘、食欲不振等症状。

●剧烈腹痛：多在上腹部。穿孔后胃酸很快由穿孔处扩散到全腹部，疼痛持续加重，患者呻吟不止，辗转不安，出冷汗，四肢冰凉。一般止痛药不能见效。餐后4小时穿孔为空腹穿孔，进餐后即发生穿孔为饮食穿孔，大量食物进入腹腔，使病情更加严重。

●板状腹：由于胃酸刺激腹膜，腹肌紧张，使腹部像木板一样硬，当按压腹部时患者加重呻吟。

●感染性休克：患者面色苍白，表情淡漠，脉细弱，血压下降，气短，体温升高或不高，化验检查血白细胞总数可达20×109升以上，分类计数中性粒细胞90%以上。

●X线检查：70%的溃疡病急性穿孔的患者在X线腹部平片上可见到膈下游离气体。穿孔越大，气体越多，可协助诊断。个别小的穿孔无此表现。

●其他检查：如腹部B超、腹腔穿刺也有一定的帮助。

溃疡病合并出血的临床分型

根据溃疡病合并出血的出血方式、出血的速度及出血量，临**可分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性大量出血三种临床类型。

需要指出的是，虽然说大便潜血阳性，一般标志着消化道隐性出血，但必须排除假阳性的可能。一般食用动物血液制品、含钙多的绿色蔬菜、瘦肉、动物肝脏等食物时可导致假阳性；服用治疗缺铁性贫血的含铁药物有时也可出现假阳性。服用炭粉、铋剂时大便颜色可为棕黑色，但大便潜血试验一般为阴性。只要注意详细询问病史，结合患者临床表现，一般可以鉴别。一般来说，成年人消化道出血大于5毫升，实验室检验可出现大便潜血试验阳性，要连续检查才有助于确诊。化验大便潜血试验前3～4天一定要禁食瘦肉及绿色蔬菜，这样才可以防止假阳性。

●慢性显性出血：患者有典型的消化性溃疡腹痛特点，常伴有恶心呕吐，肉眼观察呕吐物为鲜红色、咖啡色，伴有胃内容物，或见柏油样黑便，大便潜血试验可出现强阳性反应（＋＋＋＋）。临**无循环障碍，慢性显性出血时间长者可出现贫血。

●急性大量出血：患者有典型的消化性溃疡腹痛特点，常伴有恶心呕吐，肉眼可观察到呕鲜红色、暗红色、咖啡色呕吐物或暗红、柏油样黑便，或单独出现，亦可二者兼有。常伴有急性失血性贫血及循环障碍，严重时可出现失血性休克。如治疗不及时，可危及生命。

如何诊断溃疡病出血

溃疡病出血一般指胃溃疡出血和十二指肠出血，又叫上消化道出血，是消化系统急症，尤其是大出血，常可危及患者生命，因此必须尽快明确诊断并及早处理。

一般根据患者的病史、呕吐物及大便检查，诊断并不困难。但应注意，有10%患者可无溃疡病史。胃液分析及X线检查在刚出血时一般禁忌，至少应在血止后1～2周施行。对原因不明的呕血患者，究竟是溃疡出血或肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应相鉴别。食道静脉曲张破裂出血，出血前常有肝脏病史，无节律性腹痛史，多有肝脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水、黄疸等肝硬化体征；多为突然大量呕血，血色鲜红或暗红，出血后肿大的脾脏明显缩小；血氨升高，肝功不正常等。此外，还应与胃癌、胃黏膜脱垂等鉴别。

紧急纤维内镜检查，即在出血24～48小时内行胃镜检查，是比较及时、方便、安全、准确率高的诊断手段。

哪些征象提示患者有严重的上消化道大出血

●患者头晕必须卧床。

●心率每分钟超过120次。

●收缩压低于10。66千帕或较基础压降低25%以上。

急性大出血血容量减少时，首先出现的临床表现是心率加快，其次为血压下降，而红细胞总数与血红蛋白下降较迟，故早期不能片面根据后二者估计失血的程度。