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重证眩晕呕吐浮肿（第1页）

重证眩晕呕吐浮肿

湖南中医学院教授熊继柏

梁XX，女，64岁，长沙市退休教师。1991年冬就诊。患者诉2个月前患头晕，兼呕吐、下肢浮肿，经某医院诊断为美尼尔氏综合征及肾病水肿。住院治疗月余，取效不显，患病2个月来卧床不能起。现头晕愈益加重，不能站立行走，若勉强坐立则觉天旋地转，头眩眼黑而昏昏欲倒；且时时呕逆，不欲进食，进食则呕，呕甚则多出稀白痰涎。视患者形体消瘦，面色淡白无华，两足浮肿较甚，气短乏力，声低息短。询及腰腿部酸痛，腹中微胀，食量甚少，大便溏而不爽，小便少而色清。舌淡苔薄白腻，脉象沉细。综析脉症，为脾虚痰饮之眩晕病证。拟健脾温中，祛痰化饮之法，用六君子汤加干姜、天麻、白蔻仁。处方：党参15g，土炒白术12g，茯苓30g，陈皮10g，法半夏10g，干姜8g，白蔻仁8g，天麻10g，炙甘草6g。嘱服5剂，日进1剂。次诊：服药后呕吐明显减轻，能进粥食。眩晕亦觉轻缓，能下床起坐。但感头重心悸、四肢乏力，两足仍然浮肿，舌脉如前。乃依原法原方，再加茯苓皮15g、大腹皮10g，继进5剂。三诊：眩晕大减，呕吐已止，能站立起坐，并能让人扶着在室内行走，且每餐能食50g米饭，大便不溏，两足浮肿亦明显消减。现感头重、心悸、两足沉重无力。舌淡苔薄白，脉细。再依原法改拟归芍六君子汤加味：党参20g，土炒白术12g，茯苓20g，陈皮10g，法半夏10g，当归10g，白芍10g，天麻10g，干姜4g，茯苓皮10g，大腹皮10g，甘草6g。四诊：眩晕已平，已能独立行走，饮食增进，心悸气短减轻，两足浮肿基本消退。但觉两腿乏力，腰膝酸重。舌淡、脉细。仍．：艾健睥益气化痰之法，略加益肾之品，拟归芍六君子汤加天麻、杜仲、淮牛膝。又服1．0剂，诸症悉平，·其病痊愈。追访至!今，未见复发。

医生甲本患者症状表现复杂，如何判断为脾虚痰饮之眩晕病证?

老师：患者症状表现固然复杂，然其主症则为三个：头晕、呕吐、浮肿。头晕、眼花，甚者如坐舟车，自觉天旋地转，以致日不能开，身不能动者，为眩晕病。《灵枢·口问》所谓"耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩"。呕吐，在眩晕病巾乃常见症状之一。几眩晕之甚者，多伴呕吐；而眩晕兼呕吐者，又多属痰饮之征。（金匮要略）曾指出"心下有支饮，其人苦眩冒"，"呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸"，《古今医统》说，"头目眩晕．眼前黑暗，如坐舟车，了乙兀欲吐者，痰也"。凡眩晕病出现呕吐痰涎，胸膈痞闷，苔白滑腻，则是痰饮眩晕证的表现特点。《症因脉治》说，"痰饮眩晕之症，胸前满闷，恶心呕吐，膈下漉漉水声．眩悸不止，头额作痛，此痰饮眩晕之症也"。浮肿，（金匮要略）称为"水气"，后世称"水肿"。《素问·平人气象论》曾指出，"面肿曰风，足胫肿曰水"。（金匮要略）并指出，"腰以下肿，当利小便"。可见下肢浮肿当届水气为患。今此患者眩晕与呕吐，浮肿并见，所以首先要考虑为痰饮水湿之眩晕。再现患者形瘦、不食、复胀、便溏、气短、乏力、舌淡、脉细，是为一派脾虚特点。稗虚而中阳不振，则运化失职，于是痰饮内生，为呕为肿；脾虚而清阳不升，则生化乏源，于是气血亏虚，发为眩晕。《证治汇补·眩晕》说，"脾为中州，……若劳役过度，汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者，此眩晕出于中气不足也"。由此可知，本病患的病机在于脾虚与痰饮，故断其为脾虚痰饮之眩晕病证。

医生乙请讲讲本病治取六君子汤加天麻、干姜的选方用药原则。

老师：脾虚痰饮眩晕证，是一个本虚标实证，脾虚是本，痰饮为标。由于脾虚失运而聚饮生痰，故其治法当以补脾占二力本，蠲痰饮为标。用六君子汤正是取其补脾祛痰之功用。《慎斋遗书·头晕》说过，"巾气虚则脾不运化，以致生痰上逆而头晕者，用四君子汤加半夏、天麻"。《医学心悟·眩晕》又说过，"有气虚夹痰者，书曰：清阳不升，浊阴不降，则上重下轻也，六君子汤主之"。又天麻为熄风治眩之要药，今患者眩晕不能坐立，甚则昏昏欲倒，必须熄风定眩之天麻，方可抑其风眩之势。李东垣说，"眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除也"。干姜为温运中阳之药，今患者呕吐稀涎，痰饮为患，而饮为阴邪，"病痰饮者，当以温药和之"，故用温中振阳之干姜，以使制其阴霾之盛。此外，方中加用白蔻仁，乃取其芳香化浊止呕之力。次诊时，方中又加茯苓皮、大腹皮，意在渗水湿以?肖足肿。俟呕止肿干之后，再用归芍六君子汤（即六君子汤加当归、白芍），以此方具有补脾益气，养血敛肝，祛痰化浊之功效，是治疗脾虚痰浊、气血亏虚之眩晕病证的有效方剂，故用之以善其后。

医生丙眩晕病的病因病机复杂，证型分类颇多，临床辨治主要在于哪几方面?

老师：历代医家对眩晕病的辨证分类颇为复杂，就临床常见，眩晕为病，主要在于因风、因痰、因虚等三个方面。第一，因风之眩晕，又分外风、内风两种。外风，即外感风邪所致之眩晕，此证每于感冒之后发作，具有眩晕、头痛、恶风等症。《症因脉治·外感眩晕》说，"头痛额痛，骨节烦痛，身热多汗，上气喘逆，躁扰时眩，此风邪眩晕之证也"。治宜解表祛风，可选**茶调散加减。内风，即肝风上亢所致之眩晕，（内经）云"诸风掉眩，皆属于肝"。《严氏济生方》又云"肝风上攻，必致眩晕"。此证每于情志刺激则发作益甚，具有眩晕、耳鸣、头胀且痛以及心烦、少寐、面色潮红、四肢麻木等症。第二，因痰之眩晕，亦有痰湿、痰火两种。《丹溪心法》云"无痰则不作眩，……又有湿痰者，有火痰者"。痰湿眩晕，症见眩晕、胸闷、呕吐、口淡，舌苔白滑腻。治宜祛痰化湿，可选半夏白术天麻汤。痰火眩晕，症见眩晕、胸闷、呕吐、口苦，舌苔黄滑腻。治宜祛痰泻火，可选黄连温胆汤加天麻、钩藤之类。第三，因虚之眩晕，此证起病缓慢，持续发作，每多见于老人、虚人，或大病久病之后并发眩晕。对于虚证眩晕，古人认为有气虚、血虚、阳虚、阴虚、心虚、脾虚、肾虚、肝虚诸类。然临床所常见者，主要为脾虚和肾虚两种。脾虚眩晕主要在于生化乏源，气血不足。

《证治汇补·眩晕》说，"脾为中州，升腾心肺之阳，堤防肝肾之阴。若劳役过度，汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者，此眩晕出于巾气不足也"。表现眩晕、欲呕、食少、神倦、面色皓白，舌淡苔白，脉细或虚。治宜补脾益气养血，可选归芍六君子汤。肾虚眩晕主要在于肾精亏损，以肾主藏精生髓，肾虚梢亏则"髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见"，故症见眩晕、耳鸣、精神萎靡、腰膝酸软，甚则遗精、盗汗。治宜补肾填精，可选左归饮，杞菊地黄丸或龟鹿二仙胶之类。上述因风、因痰、因虚三个方面，概而论之，不外虚实两端，虚者，啤虚、肾虚为病之本；实者，风邪、痰浊为病之标。而临床所见则纯虚纯实者少，虚实夹杂、本虚标实证者多。辨治大法。当审其症状特点，视其标本缓急，补虚泻实，标本兼施之。水文所举验案即是标本兼施的实例。