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第三节 咳嗽上气（第4页）

咳逆上气，痰多息短，身重而肿，小便不利，舌体胖大，苔白腻脉沉。（9）

［病机］

外寒里饮，寒饮挟热轻。（8）

脾虚不运，水饮泛肺。（9）

［治法］

宣肺利气，降逆平喘（长于降气）。（8）

逐水通阳，止咳平喘（长于利水）。（9）

［主方］

（1）厚樸麻黄湯方

厚樸五兩麻黄四兩石膏如鷄子大杏仁半升半夏半升乾薑二兩細辛二兩小麥一升五味子半升

上九味，以水一斗二升，先煮小參熟，去滓，内諸藥，煮取三升，温服一升，日三服。

（2）泽漆涝方

半夏半升紫參五兩一作紫菀。澤漆三斤（以東流水五斗，煮取一斗五升）生薑五兩白前五兩甘草黄芩人参桂枝各三兩

上九味，咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜盡。

［主方分析］

厚朴麻黄汤是小青龙加石膏汤的变方。方中以厚朴、麻黄为主药，因厚朴宽胸利气善消满，麻黄宣肺降逆善平喘，以此二药作为方名，更突出了本证的两个特点，一是喘甚，二是满甚。干姜、细辛温化寒饮，半夏降逆化痰，杏仁降气止咳，五味子酸收，与麻黄相伍，一散一敛，其目的在于宣肺平喘而非发汗。石膏辛凉宣泄肺中郁热以除烦，小麦安中养正。因无表证，故去桂枝、白芍解表和营卫；里有饮邪，症见胸满，去甘草以避甘而满中。全方旨在散饮降逆，止咳平喘。

泽漆汤方功在逐水通阳，止咳平喘。方中泽漆，《神农本草经》谓：“味苦微寒，主皮肤热，大腹水气，四肢面目浮肿，丈夫阳气不足，利大小肠。”《本草纲目》谓：“即猫儿眼睛草”，其功能主治与《神农本草经》同；方中用泽漆逐水消肿。紫参，《本草纲目》谓：“入足厥阴之经，肝藏血分药也，故治诸血病”，有活血止血通利作用，二药为主有活血逐水消肿之功。桂枝、生姜通阳化水；半夏、白前降逆化饮止咳，四药合用，温化饮邪，降逆止咳。人参补虚扶正；黄芩清泄饮中之郁热，甘草调和诸药并缓泽漆之峻。合为逐水饮，止咳喘之方。

［注意事项］

（1）厚朴麻黄汤厚朴与麻黄量比是5∶4，若厚朴用量小于麻黄，则不能显示宽胸下气除痰之功；石膏与麻黄量比是2∶1（石膏如鸡子大约100克，麻黄按柯氏法折算，约62克），石膏用量过大则不能祛寒饮，过小则无力清热，故当遵其量比而用之。

（2）泽漆汤之泽漆量达三斤（如按柯雪帆折今量，为750克），宜先煎，有利于取其醇和之性，达逐水消饮之效。

方中紫参有谓蓼科植物拳参之根茎；有谓唇形科植物紫参之全草（又名石见穿），二者性味皆苦寒，皆能清热解毒，可酌情选用。

［比较鉴别］

厚朴麻黄汤乃小青龙加石膏汤的变方，以厚朴、杏仁、小麦易桂枝、芍药、甘草。二者鉴别如表11-3。

表11-3厚朴麻黄汤证、小青龙加石膏汤证的鉴别

【临床应用】

［应用要点］

（1）厚朴麻黄汤常用于急性支气管炎、支气管哮喘、上部呼吸道感染等而见本方证机者。泽漆汤多用于肺气肿、肺心病、细菌性胸膜炎、结核性胸膜炎、胸腔积液及肺部癌肿等。

（2）临证加减

①厚朴麻黄汤

如风寒表邪过盛者加桂枝、紫苏，减少石膏用量；气喘，咳嗽，咳黄痰或白稠痰，属痰热者，去干姜、细辛，加竹沥、桑白皮、地骨皮；喘满，干咳少痰，舌质红，脉沉细，属阴虚者，加百合、生地、沙参、麦冬，去干姜、细辛；胸闷，气憋，喘咳，腰膝无力，属上盛下虚者，加生地、冬虫夏草、沉香、五味子以补肾降气；喘咳，面目浮肿，脉弱，属气虚者，加黄芪、防己；口唇爪甲发绀，属心阳不足，瘀血内阻者，加桂枝、丹参、红花。

②泽漆汤

凡遇寒热错杂病证之呼吸系统疾病者，均可选用泽漆汤治疗，泽漆的用量可达30～150克，但应随证加减。寒盛加麻黄、桂枝，热盛加地龙、黄芩，肺气不足加玉屏风散，肺阴伤加生脉散，脾胃虚弱加香砂六君子，肾虚合补肾药。

［医案举例］

例1李某，男，13岁。患支气管哮喘，发作时胸满烦躁，咳痰黄稠，呼吸不利，喉间有哮鸣音，口渴苔黄，脉象浮数。此饮郁化热，寒迫气道，宜宣肺利气，清热化痰，曾用定喘汤，咳痰转轻，哮喘仍发。后用厚朴麻黄汤：厚朴10克，麻黄3克，杏仁10克，生石膏10克，法半夏10克，干姜3克，细辛1．5克，五味子1．5克，小麦10克，服三剂，咳喘均止。

［谭日强．金匮要略浅述．北京：人民出版社，1981．122］

例2张某，女，72岁。患慢性支气管炎伴肺气肿10年，素日气短，劳则气喘。旬日前，贪食肥厚，复勉强作劳，遂扰动宿疾，咳痰肿满，气急息迫，某医院诊为肺源性心脏病，以西药治疗一周罔效。刻诊：面晦紫虚肿，咳逆气促，鼻张抬肩，胸膈膨胀，不能平卧，痰涎壅盛，咳吐不爽，心慌不宁，颈静脉怒张，肝肋缘下3厘米，伴明显压痛，剑突下上腹部动悸可见，下肢呈凹陷性水肿，小便不利，大便数日未行。唇青紫，口干不欲饮，舌质紫暗，苔白厚，脉沉有结象。辨属痰饮潴留，胸阳阻遏，气滞血瘀，肺病累心。治宜开结降逆，决壅逐水。拟泽漆汤原方：泽漆30克，紫菀、白前、生姜各15克，半夏、党参、桂枝、黄芩、炙甘草各10克。5剂，日1剂，水煎服。二诊，药后诸证明显好转，泻下黏浊物甚多，脉转缓，续予原方5剂。三诊：咳平喘宁，肿消痰却，肝大缩回，小便利，纳谷馨，改拟金水六君煎调理，连进月余，病情稳定。经询访，年内未再反复。

［海崇熙．泽漆汤治疗肺系急重病验案三则．国医论坛，1991（3）：14］