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第三节 咳嗽上气（第2页）

射斡麻黄湯方

射斡十三枚一法三兩麻黄四兩生薑四兩細辛紫菀款冬花各三兩五味子半升大棗七枚半夏（大者，洗）八枚一法半升

上九味，以水一斗二升，先煮麻黄兩沸，去上沫，内諸藥，煮取三升，分温三服。

［主方分析］

方中射干开痰结，麻黄散外邪，细辛温寒饮，款冬花、紫菀温肺止咳，半夏、生姜涤痰降逆，五味子酸收肺气，收敛麻黄、细辛之过散，大枣安中扶正，调和诸味。诸味相伍，共奏止咳、化痰、平喘、散寒之功也。全方散中有收，开中有阖，苦、酸、辛并用，泄之，泻之，收之，补之，体现了《内经》之治疗方法。

［注意事项］

（1）本方为治冷哮之祖方，适用于内饮外寒，肺气上逆之喘咳者。若肺或肾不纳气之喘咳，均非所宜；若痰热蓄肺而致喘咳，亦当忌用。

（2）十三枚射干约20克，麻黄四两约63克，则射干与麻黄之比1∶3，麻黄量大于射干，使射干易性（寒性易温），并服从麻黄治饮邪在肺在喉之病证，因此在用射干、麻黄时，切不可将射干用量大于麻黄。

［比较鉴别］

本方与越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤之鉴别：三方证在病机上皆为内饮外寒，内外合邪；在症状中都有咳逆喘促，咳吐痰涎。但三方证亦有明显区别。病机：本方证属外寒邪内水饮；越婢加半夏汤证属外风邪、内饮热；小青龙加石膏汤证属外寒邪、内饮热。症状：本方证兼见伤寒表实证与水饮迫肺之症状，如恶寒无汗，咳喘气逆，痰声辘辘，其脉浮紧；越婢加半夏汤证既可见发热恶风等表证，又可见咳嗽喘促，目如脱状，口渴自汗，脉浮而大之热饮迫肺症状；小青龙加石膏汤证除可见发热、恶寒、头痛、身疼等伤寒表实证外，尚可见咳嗽气喘、烦躁不安等饮热内停之症状。治则：本方散寒化饮，止咳平喘；越婢加半夏汤疏风清热，散水化饮；小青龙加石膏汤散寒化饮，清热降逆。

【临床应用】

［应用要点］

（1）本方对哮喘、喘息性支气管炎、支气管肺炎、百日咳等病以咳喘喉中痰鸣，咳痰色白为特征者，不论老幼，均有较好疗效。

（2）临证加减

①治久咳不止，或产后喘咳，颈项生痰，瘰疬累累如贯珠者，去细辛、五味子，倍射干加皂角子有效。

②胸膈满闷加杏仁、厚朴；痰涎壅盛加苏子；兼水肿加桑白皮、葶苈子。

［医案举例］

谢某，男，年龄8个半月。因感冒咳嗽4周，高热4天，于1961年4月17日住某医院。

住院检查摘要：体温39℃，脉搏104次／分，发育营养中等，两肺呼吸音粗糙，有散在中小水泡音。血化验：白细胞总数11．5×109个／升，中性粒细胞0．58，淋巴细胞0．41，单核1％。尿蛋白（++）。咽拭子培养为金黄色葡萄球菌，凝固酶试验（++），少数绿脓杆菌，药物敏感试验：对各种抗生素均为阴性，咽拭子病毒分离为Ⅲ型腺病毒，补体结合试验效价1∶32。胸透：右上肺有片状阴影。临床诊断：腺病毒肺炎。

病程与治疗：入院前2周咳嗽痰多，至第10天突然高热持续不退，伴有呕吐夹痰奶等，食纳差，大便黄色黏稠，日一二次，精神萎靡，时而烦躁，入院后即用中药桑菊饮、葛根芩连汤加味、安宫牛黄散以及竹叶石膏汤等均未效。于4月21日请蒲老会诊：体温38～40℃，无汗，呕吐，下利，每日平均十多次，呼吸不畅，喉间痰阻，喘促膈动，面色苍白，胸腹微满，脉虚，舌红无苔。此属表邪郁闭，痰饮阻肺，正为邪遏之候。治宜辛温开闭，涤痰逐饮。方用射干麻黄汤加减。

处方：射干2克，麻黄1．5克，细辛1．5克，五味子30粒，干姜1克，紫菀2．4克，法半夏3克，大枣4枚。

进2剂后，体温由40℃降至正常，烦躁渐息，微咳不喘，喉间痰减，呼吸较畅，面色渐荣，手足心润，胸腹已不满，下利亦减，脉缓，舌质红，苔少。郁闭已开，肺气未复。宜益气化痰为治，方宗生脉散加味。

处方：沙参6克，麦冬3克，五味子20粒，紫菀2．4克，法半夏3克，枇杷叶9克，生姜2片，大枣2枚。

进2剂后咳止，一切正常，观察4天，痊愈出院。

［陈明．金匮名医验案精选．北京：学苑出版社，2000．237］

（二）饮热郁肺（越婢加半夏汤证）

【原文研读】

［代表原文］

咳而上氣，此爲肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。（13）

［白话语释］

提要

论述饮热郁肺的肺胀证治。

语译

咳嗽气逆而为肺胀病，患者气喘，两目胀突，好像要脱出的样子，脉象浮大有力的，用越婢加半夏汤主治。

阐释

肺胀多为素有伏饮，复加外感，内外合邪而为病。外感风热之邪与内在水饮相合，饮热交阻，壅塞于肺，致肺气胀满，逆而不降，故上气喘咳，甚则憋胀，胸满气促，两目胀突如脱；浮脉主表，亦主在上，大脉主热，亦主邪实，风热挟饮上逆，故脉浮大有力。治当宣肺泄热，化饮降逆。方用越婢加半夏汤。

【原文解析】

［主要脉症］