机组疲劳带来的决策失误
在当今的航空公司管理中,各航空公司对机组疲劳问题已经高度重视,安排飞行时,严格控制飞行人员的作业时间。美国国家运输安全委员会甚至提出“疲劳就是伤亡”这一概念。但是,飞行疲劳事故仍有发生。
美利坚航空公司安排飞行机组3天为一个工作单元。1999年6月2日,1420航班是该机组3天航班中头一天的最后一段。
这一天早晨,该机组执行1226航班,从芝加哥前往盐湖城,然后,执行2080航班,从盐湖城前往沃思堡达拉斯,最后,执行这一段即1420航班,前往小石城。
这一天,美国上空天气普遍不好。1226航班由机长驾驶,2080航班由副驾驶操作。由于沃思堡地区天气太差,飞机在空中盘旋等待了半小时才着陆。1420航班预定在当地时间20时28分起飞,21时41分到达小石城。机组执行2080航班时,在空中就收到地面的电报说,1420航班航路上有雷雨,需要延误到21时00分起飞。由于2080航班已延误,根据公司的飞机检查制度,1420航班必须推迟到23时16分才能再次使用。为此,副驾驶建议说,要么取消1420航班,要么换一架飞机。沃思堡地面准备了另外一架飞机,1420航班于22时40分再次起飞,由机长驾驶。
23时34分,小石城塔台通知1420机组说,机场西北有雷暴活动,阵风很大,达到每小时81千米。副驾驶回答说的确如此,在空中已经看见那里有闪电现象。接着,他们开始讨论如何处理阵风问题,他们在公司规定的侧风条件方面出现了分歧,驾驶飞机的机长说,公司规定的最大侧风为46千米/小时,但是副驾驶说,公司规定的最大侧风不能超过37千米/小时。他还拿出手册想让机长看看,但是机长说:“你放下那东西,我还记得住什么是公司规定。”
5分钟后,塔台通知1420航班可以下降到980米高度,并批准他们使用22号左跑道做目视着陆。塔台说:“从现在起你们可以使用机上雷达,可能比我们的地面雷达看得更清楚些。”副驾驶回答说:“是这样,我们的气象雷达显示出来的雷雨信息与你们提供的相仿,只是移动速度比你们预报的快一些。我们只能勉强看出来22号跑道,所以,请你们尽可能地继续帮助我们落地。”塔台通知机组说,在机场西北边界处,有风切变活动。
机组随即要求在4号右跑道着陆,这样,可以顶风着陆,否则,继续在22号跑道上着陆,就是顺风。塔台同意了机组的请求,飞机调转方向,避开雷雨区,对准了航向信标台,按照规定的下降梯度,开始朝4号跑道飞去。
不过,机长却发现了问题,他问副驾驶:“你看见机场了吗?它在那边吗?我看不出跑道在哪里?”塔台告诉1420机组说,又过来一片雷雨。副驾驶问机长:“那么,是不是尽快抄近路着陆?”机长说:“行啊,如果你看见跑道,可以这么做,可我还没有看见跑道。”副驾驶说:“不是在那里吗?”机长说:“你给我指方向,我朝那里飞。”副驾驶说:“就在前方右边。”
之后,他通知塔台说:“我们现在还在云中,朝机场方向过来,我们认为机场跑道在我们3点钟的方位上,还有7500米。”塔台说:“如果你们看不见机场,需要地面帮助,我们愿意效劳。”
1分钟后,副驾驶说:“那不是机场!”机长说:“没有瞧见啊?”副驾驶说:“那不是吗!”机长说:“什么?在哪里?……算了,机场,请给我雷达引导。”塔台随后通知他们位于机场外5500米处。机长对副驾驶说:“我看不见机场和跑道,可能没有办法目视着陆。”副驾驶通知塔台,因为前面有浓云,看不见机场和跑道。塔台立刻给出雷达引导方位,指示他们保持航向和高度。副驾驶从机上气象雷达发现飞机已经十分接近雷暴区域,把这个情况通知给塔台,塔台引导他们从右边绕过雷暴区域,机长和副驾驶都认为这主意不错。
飞机终于对准跑道的方向并开始下降,可是,云仍然很多,经常干扰机组视线。同时,飞机不住地左右摇摆,操作起来异常沉重。副驾驶提醒机长说,可能遭遇雷暴区域。机长说,是的,简直陷入了泥沼。他们努力控制飞机,但飞机反应十分迟钝,随着速度和高度的迅速减低,飞机机动性越来越差,基本上无法稳定。副驾驶嘟哝了一声:“我们是不是拉起来,复飞?”机长没有听见,全神贯注地操纵飞机,在只有130米高度上,机长还说,我看不见跑道。副驾驶有些担心了,问:“你说,还看不见什么?”机长又说:“好,终于看见了。”
飞机接着震动了一下,副驾驶说:“我们已经接地。”之后,他又说:“飞机在(跑道上)侧滑!”机组随即使用反推力装置、方向舵和扰流板来控制飞机侧滑。飞机稳定下来,机组停止操作后,飞机又被强风吹成侧滑,机组再次使用反推力,不过,飞机已经冲出跑道,冲破机场围栏,撞上着陆系统灯柱等建筑物,折成两截,停在荒野里。机长和10名旅客当场罹难,其余大部分受伤,只有24人安然无恙。
事故的直接原因是机组高度疲劳,没有能够在这样恶劣的气象条件下正确决策,及时中断着陆。机长也违反了公司关于最大着陆侧风条件的规定。虽然在这样的情况下能够落地,单纯从个人技术角度说,还是相当不错的,但是,飞行安全不能依靠个人技能来保证,而需要机组严格遵守规章制度。
拓展阅读
◎1420航班的机长48岁,飞行阅历非常丰富。1998年,他获得提升,成为MD-80机队飞行部主管。1999年,他进一步被提升为公司芝加哥基地总飞行师。芝加哥基地是该公司最大基地,所以公司上下对他的才华、能力和领导经验都没有任何异议。副驾驶也是军人出身,35岁,1983年获得私人飞行执照,1988年进入美国海军飞行。1991年从海军转业,1999年,进入美利坚航空公司工作,飞行技能方面的评语是“超过公司招募飞行员的平均技能水平,具有非常好的专业理解力和知识”。他的家在洛杉矶,执行1420航班前,从洛杉矶搭本公司航班到芝加哥上班,路上需要4小时。这在美国的航空公司是司空见惯的事情。