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第五节花粉症的诊断（第1页）

第五节花粉症的诊断

反复发病的花粉症患者都在相关科室进行诊断治疗，根据其发病病史、典型的临床症状和体征，病名诊断并不难，如果明确病因诊断，必须依赖于多种特异性检测手段，准确查明过敏花粉种类对于花粉症治疗是非常重要的。

花粉症可分别诊断为季节性鼻炎、单纯花粉性哮喘、花粉性鼻炎并发花粉性哮喘或和花粉性皮炎、单纯性花粉性眼结膜炎等。花粉症的诊断分非特异性诊断和特异性诊断。

一、非特异性诊断

（一）病史

患者提供的病史是任何变应性疾病非特异性诊断的重要依据，花粉症尤其重要。根据患者提供在花粉播散期典型的临床症状，如每年季节性反复发作、花期过后可自行缓解等发病规律，医生可以根据该地区的季节、气候环境和重要的致敏花粉资料等诊断花粉症，同时能够初步判定引起花粉症的花粉种类，而且有针对性地给患者进行特异性检查核实对证，简化诊疗过程，减轻痛苦和减少费用。

发生花粉症的患者多为过敏体质，属于特应性个体，具有遗传倾向，患者和家族的变态反应病史往往是重要的诊断依据。花粉症的发病多数是反复发病由轻到重，一般患者都有既往史和对症治疗史，这些对于花粉症的诊断都具有重要的价值，不仅能帮助和支持花粉症的诊断，同时也能够进一步明确病因，有效治疗花粉症。

（二）花粉症的症状和体征

花粉症的呼吸道过敏症状都是由IgE介导的同一气道、同一种疾病。已得到很多科研证实，鼻和下呼吸道黏膜是一个结构相似的连续体，在多个方面具有相同的特征，具有相同的变应原和触发因素，具有相同的病理生理学表现。几乎所有花粉症的患者都会明确告诉医生既往发病时典型的临床表现。

早期鼻部首先呈发作性喷嚏、流大量的清水样鼻涕，有些患者伴有眼、鼻、咽、耳、上鄂、气管等器官奇痒；在反复发作上呼吸道过敏症状后，随者发病时间的延长病情逐年加重，平均在5～6年后，延及到下呼吸道渐进出现咳嗽，胸闷、气短、喘息等哮喘症状，有些患者在患有较严重鼻部的症状同时，伴有轻度支气管哮喘的临床症状，随着病史的延长鼻炎症状逐年减轻而支气管哮喘的症状逐年加重；也有的花粉症患者在起病时即发作季节性支气管哮喘的临床表现，而没有其他任何的过敏症状伴随；亦有的患者在发生呼吸道过敏症状的同时，出现皮肤的症状，如皮痒、皮肤发红、皮疹、荨麻疹、湿疹等；有些患者伴有眼部症状，出现眼部皮肤痒和眼结膜的充血水肿。各种症状发生都具有鲜明的地区性，发病仅在致敏花粉和或有其他致敏因子的地域。当患者户外活动增加时可加重症状，也有的患者到新的地区脱离开特定环境后症状骤然消失，这也是花粉症特点和诊断的重要依据。

速发型变态反应有其特殊的发病机理，症状和体征具有可逆性，在就诊时或非发作期可表现完全正常，但对于发病期的每一位患者就诊时都应该进行全面的体格检查。

由于花粉症多表现在呼吸系统，故在发病期可见鼻部黏膜充血、苍白水肿或呈灰白色，鼻道内可见大量的浆液性或黏液性分泌物；患者表现头痛时，并发鼻窦炎者可见鼻窦黏膜水肿，可见单一鼻窦或多个鼻窦黏膜的充血水肿，严重者双侧填满鼻窦。X线片上可见鼻窦腔有均匀性云雾状致密阴影或有不同程度的黏膜增生，有时可见液平面。在鼻部检查时可发现某些患者鼻中隔弯曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，这些可作为非特异性刺激，加重花粉症发作时的症状。这些表现可随着症状的消失而消失。也是与其他鼻部感染性疾病的重要区别。

伴有支气管哮喘者发作时呼吸急促，呈呼气性困难，严重者可见端坐呼吸，三凹征等体征，听诊双肺哮鸣音，心律增快。

眼部有症状者可表现眼结膜的充血水肿，眼部皮肤发红，严重者在眼眶周围皮肤出现黑色数沉着，可见一圈黑晕，称为过敏性眼晕，俗称“熊猫眼”伴有皮肤症状者表现周身皮肤发红或局部皮肤红晕、水肿，皮疹呈风团疹、丘疹、疱疹、渗出或结痂等，接触过敏者以四肢为重。

花粉症发作期血液中嗜酸粒细胞的增高对于诊断有较大的意义。同时，在鼻、眼、咽等的分泌物中可检测到嗜酸粒细胞，如果查到肥大细胞、杯状细胞诊断意义更大

（三）花粉症的鉴别诊断

花粉症的症状和体征与感冒很难区别，在第一年发病常常会被误诊为长期不愈的感冒，特别是儿童患者；花粉症与常年性变应性鼻炎、变应性鼻窦炎等引起的病因是不同的，其鉴别诊断主要通过详细询问病史和依据花粉变应原的特异性IgE检测；对于常年性变应性鼻炎合并花粉症的患者，他们的症状为常年性，但有季节性加重，加重时间与致敏花粉的花期相一致。

二、特异性诊断

花粉症的特异性诊断是通过进行体内和体外试验，查找花粉变应原，即特异性IgE的检测。这是花粉症诊断和治疗的核心，也是最终目的。

（一）体内特异性诊断

体内特异性诊断包括皮肤试验和激发试验。体内特异性诊断试验是将少量的花粉变应原通过皮内注射或点刺试验，注入人体内后15min观察皮肤局部和全身各种变化的方法。

皮肤试验是我国最早采用花粉变应原检测的最普遍和最常用的方法之一。医生可根据患者的病史、体征和初步诊断，决定皮肤试验的范围和花粉种类；也可根据本地区不同季节，不同的人群选定吸入物和食入物或接触物变应原做常规皮肤试验组合。

皮肤试验虽然是花粉变应原直接进入皮肤真皮层，直接与肥大细胞黏膜上的IgE发生抗原抗体反应，但比吸入花粉抗原要安全，剂量也容易掌握；但皮肤试验是速发反应，偶尔也会发生局部和或全身的严重反应。实验室必须备有肾上腺素、氧气等抢救物品。

皮肤试验前应用治疗药物可直接影响试验结果，因此，在检测前要提醒患者停用药物，一般抗组胺药、皮质激素、免疫抑制剂等停用3～5d，而息斯敏等长效作用的药物停用一周，有关停药时间说法不一，医生应根据药物的药理作用和患者的个体情况合理掌握，如有学者认为皮质激素对速发反应没有抑制作用不必停药，而对迟发相反应有抑制作用，必须停药。

1。皮内试验：选择浓度为1∶100或1∶1000花粉变应原，用1ml一次性无菌注射器吸入备用，在患者左或右上臂伸侧13处，首先用酒精皮肤消毒，待干后，用皮试针头以45°刺入皮内，每针间距至少3l，（也可在背部或大腿）后15～20min观察结果，根据皮肤风团大小、红晕反应和局部痒感等分不同等级，分别用-、+、++、+++、++++表示。

2。点刺试验：花粉变应原的皮肤点刺试验，是目前国内外针对花粉症最常应用的特异性诊断方法。其安全、可重复性高、快捷简便、结果可靠、价格低廉，依从性较好。但是，在操作过程中由于某些人为因素和提取液PH值和渗透压偏差或皮肤敏感性过强或过弱，可能出现皮肤试验的假阳性和假阴性结果。因此需要专业人员进行操作，综合判断。具体操作方法见本书相应章节。

3。激发试验：任何一种激发试验诱发的发病都接近自然发病，结果比较可靠，但可诱发较重的局部反应或全身反应，临床中应用较少，除非绝对必要。因此，在进行激发试验时必须做好抢救准备，以防万一。详细内容见本书相应章节。

（二）体外特异性诊断

为了减轻患者的痛苦，降低危险性，利用免疫学方法进行体外检测变应原。当花粉症患者在急性发作期不能停用抗变态反应药或高度敏感体质者，体内试验诱发严重反应；患者患有广泛的全身皮肤疾病，不能进行皮肤试验时，通过血**外检测总IgE和花粉特异性IgE水平。

目前，体外检测变应原技术发展很快，不断在完善，方法也很多。比较常用的体外检测sIgE的方法有酶标法、放免法和荧光免疫法等检测技术。如CAP变应原检测系统、Master变应原检测系统、DPC过敏排斥检测系统、PX变应原检测系统等。各种方法的检测仪器和试剂各有特色，具有很高的特异性和灵敏性，对于花粉症患者，定量sIgE体外检测是非常必要的。

无论体内诊断还是体外诊断，检测中常常会受到各种不确定因素的影响，两者各有优缺点，不能替代，具互补性，医生要结合临床综合分析判断，根据本地区的特点和具体条件，准确查找到花粉变应原。