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什么是妊娠高血压（第2页）

这类孕妇血压160／110mmHg，24小时尿蛋白定量5g，可有不同程度水肿，并一系列自觉症状出现。此阶段根据有无症状出现分为先兆子痫及子痫。

（1）先兆子痫：妊高征患者出现头痛、眼花、恶心、肝区疼痛及呕吐等症状。

（2）子痫：患者在先兆子痫基础上有抽搐及昏迷现象。临**常见为眼球固定、瞳孔散大，头扭向一侧，牙关紧闭。继而口角及面部肌肉**，四肢强直，双手紧握，双臂伸长，迅速发展强烈抽搐。抽搐时呼吸暂停，面色青紫，约1分钟左右抽搐幅度减弱，全身肌肉渐松弛，孕妇以深长的鼾音做深吸气而恢复呼吸。如果抽搐频繁而持续时间长，即可出现昏迷。此时可有肺水肿，急性心力衰竭，急性肾功能不全，脑血管意外，吸入性肺炎，胎盘早剥，胎儿窘迫，胎死宫内等严重并发症。在抽搐过程中易发生种种创伤，如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等。

子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生产后24小时内，甚至更晚称产后子痫。

妊高征患者，特别是重度妊高征者，往往全身重要器官受累，可发生肾功能障碍、心衰、肺水肿、脑水肿、脑血管意外，胎盘早剥，HELLP（即妊高征伴溶血、转氨酶升高、血小板下降），慢性弥漫性血管内凝血，产后出血。胎儿可发生宫内发育迟缓、胎儿窘迫、早产、死胎及死产；新生儿可有窒息、死亡；所以妊高症患者围产儿死亡率及孕妇死亡率均较高。

在辅助诊断方面，眼底检查是重要的，视网膜小动脉可反映脑及体内主要器官小动脉的状态，因此眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重要指标，对评估病情程度和决定治疗均有重要意义。

眼底主要改变为视网膜小动脉**，动静脉管径之比，可由正常的2∶3变为1∶2，甚至1∶4。严重时可出现视网膜水肿、渗血、出血，甚至视网膜剥离，上述情况产后多能恢复。

（四）妊娠高血压的诊断治疗

1．病史

详细询问患者孕前和妊娠20周前有无高血压、蛋白尿、水肿及抽搐等征象，既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病等，有无家族史，对孕期未做详细产前检查，既往史不清楚的患者应与妊娠合并高血压，慢性肾炎等鉴别。

2．鉴别诊断

（1）妊娠合并高血压病：孕妇年龄偏大，怀孕前有高血压病史。本次妊娠在20周以前检查血压已超过了18。66／12。0kPa（140／90mmHg），妊娠后血压则高达26。67／16。0kPa（200／120mmHg）而无自觉症状，无水肿和蛋白尿。眼底检查有视网膜小动脉硬化；产后血压持续升高。

（2）妊娠合并慢性肾炎：多发生在年轻初孕妇，过去有急性肾炎史或确诊为慢性肾炎者。妊娠20周以前即出现高血压，同时有浮肿及蛋白尿。尿检查，尿比重低，尿蛋白（＋＋＋）～（＋＋＋＋），有管型红细胞及白细胞。血液检查有贫血、低蛋白血症、尿素氮及肌酐升高，眼底检查有视网膜出血或蛋白尿性视网膜炎，产后病情不恢复甚至加重。

（五）妊娠高血压的治疗

根据妊高症患者病情程度进行治疗，治疗原则：解痉镇静、降压，合理扩容、利尿、适时终止妊娠。

1．轻度妊高症

一般在门诊治疗，增加产前检查次数，密切注意病情变化，以防发展为重症。

（1）充分休息，保证充足的睡眠，采取左侧卧位，既纠正了妊娠期右旋的子宫，又能减轻下腔静脉受压，增加回心血流，改善肾脏及胎盘血流灌注。

（2）饮食保证摄入足够的蛋白质、蔬菜、水果，避免进食过多食盐，但不必严格限制食盐。补足铁和钙剂。

（3）为保证患者休息与睡眠，可给小剂量镇静剂，如苯巴比妥30～60mg，每日3次，或硝苯地平2。5mg，每日3次。

轻症患者经上述处理若病情有发展应及时收入院治疗。

2．中、重度妊高症

一旦诊断应住院治疗，积极处理，防止子痫及母儿并发症的发生。首先，继续坚持轻度妊高症患者的治疗措施。

（1）解痉药物。首选硫酸镁，该药能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉的传导，从而使骨骼松弛，能较好预防和治疗子痫；另外，镁离子可使血管内皮合成前列环素增多，血管扩张，血压下降；同时对子宫内血管平滑肌有直接解痉作用而增加子宫血流量。

用药方法：硫酸镁可采用肌内注射和静脉给药两种方法，前者给药后虽能在血中持续较长时间，但血镁离子浓度不稳定，且注射局部疼痛，后者能迅速升高血中镁离子浓度，但停药后也很快恢复至用药前水平。这要根据患者情况，采用两者联合给药方法会更好。硫酸镁静点，一般选用25％硫酸镁20mL，加入5％葡萄糖250mL，以每小时1。5～2g的速度静滴，根据病情程度每日用2～3次。清晨静滴硫酸镁之前及睡前可分别给予50％硫酸镁7mL肌肉注射，以维持血液中镁离子浓度。

先兆子痫或子痫，首次负荷量用25％硫酸镁10mL溶于25％葡萄糖10mL中缓慢静推，再以静滴硫酸镁维持。

部分患者用药后出现发热、烦躁、出汗、口干、恶心、无力等反应。

注意事项：过量硫酸镁可致呼吸、心跳抑制，甚至死亡。硫酸镁应用过量首先是膝腱反射消失，随血镁浓度增加，呼吸心跳才受影响，所以在使用硫酸镁时注意以下事项可避免发生镁中毒现象。①每次用药前必须查膝腱反射，膝反射必须存在；②呼吸每分钟不少于16次；③镁离子经肾脏排出，尿少时镁离子易蓄积。故尿量每小时不少于25mL，24小时不少于600mL；④治疗时须备钙剂，当出现镁中毒时，立即静脉推注10％葡萄糖酸钙10mL。

（2）镇静药物。①硝苯地平：口服剂量每次5mg，每日3次。②冬眠合剂：异丙嗪50mg、度冷丁100mg，加入10％葡萄糖500mL内静脉点滴，紧急情况下，1／3量溶于25％葡萄糖20mL缓慢静脉推注（不少于5分钟），余2／3量溶于葡萄糖液中静滴。但镇静剂可通过胎盘对胎儿有抑制作用，故在接近分娩时应限制使用。

（3）降压药物。降压药物虽可使血压下降，但亦同时降低重要脏器的血流量，特别是子宫胎盘的血流量减少对胎儿有一定危害，因此只有血压过高时如舒张压14。7kPa影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。①肼苯达嗪：扩血管药物，口服每次25～50mg，每日3～4次，副作用有心悸、潮热等。②柳氨苄心定：α和β受体阻滞剂，口服每次100mg，每日3次，但该药能透过胎盘引起盘心加快。③硝苯地平：钙拮抗剂，口服每次5～10mg，每日3次，但与硫酸镁同时用时需注意血压骤降。④甲基多巴：口服每次250～500mg，每日3次，或者250～500mg加入10%葡萄糖液中静脉点滴，每日1次。

以上药物在孕期使用比较安全。

此外还有两种药物：①酚妥拉明：肾上腺素能阻滞剂，扩张小动脉、静脉使舒张压下降，副作用有体位性眩晕、畏光。一般将酚妥拉明10～20mg溶于5％葡萄糖100～200mL中静脉点滴，监测血压，调整药物用量，使舒张压维持在12。0～13。33kPa（90～100mmHg）。②硝普钠：紧急情况下应用的降压药，作用血管平滑肌，抑制钙向细胞转运，使血管壁松弛，主要扩张小动脉。静脉用药，起效快，2分钟后发挥作用，停药5分钟后作用消失。由于该药代谢产物（氰化物）能透过胎盘达胎儿体内，对胎儿具有毒性。因此，不宜长期应用。一般限于分娩期或产后血压过高，应用其他降压药效果不佳时，可考虑使用。用法为60mg加于10%葡萄糖1000mL内，缓慢滴注，用药期间监测血压及心率。

（4）扩容药物。适用于妊高症伴血容量少或血液浓缩时，为改善组织灌流，疏通微循环及改善脏器缺氧时应用。如红细胞压积35％，全血黏度比值3。6～3。7，血浆黏稠度1。6～1。7，尿密度1。02，尿量每小时少于30mL，中心静脉压2。67kPa（20mmHg）为预测指标，表明孕妇有发生妊高症的倾向。③血液流变学试验：红细胞压积0。35，全血黏度比值3。6；血浆黏度比值1。6者，提示孕妇有发生妊高症的倾向。

上述孕妇自妊娠20周或检查发现有妊高症倾向时起，每日补充钙片1～2g或小剂量阿司匹林，每日50mg，维生素E每日25～50mg，微量元素硒10mL／d，可降低妊高症的发生。

（七）产后持续高血压处理

妊高症患者妊娠终止，多数孕妇产后血压迅速恢复正常，对于重度妊高症，产后血压仍较高者应继续服用降压药，并监测血压变化，至血压降至正常才能停药；对持续血压升高者应坚持用药，有极少部分患者产后血压升高应坚持用药，有极少部分患者产后血压可能将不会恢复而成为高血压病患者。

三、原发性高血压与妊高症的关系

原发性高血压合并妊娠到晚期时，尿中可能会出现微量蛋白，脚踝浮肿，但这不能诊断为合并妊高征。必须有血压显著升高，较原来血压升高4。0／2。0kPa（30／15mmHg）或以上，有明显的浮肿及蛋白尿，浮肿经卧床休息12小时仍然存在，尿蛋白（＋）以上或0。5g／L，三项中有两项者才能诊断合并妊高征。发生率报道不一，国外报道为15％～25％；国内肖温温等研究提示妊高征的发生率与孕期血压有关，血压20。0／13。3kPa（150／100mmHg），发生率为26。3％。如果孕20周后才出现血压升高，伴有蛋白尿和水肿，又无孕前和早期妊娠病史可供参考时，比较难于鉴别是妊高征还是原性高血压合并妊高征。可定期追踪患者，如果产后3个月血压仍异常者，可诊断原发性高血压合并妊高征，如血压正常则考虑为妊高征。

（一）妊娠对高血压的影响

妊娠对高血压一般无影响，因为原发性高血压合并妊娠的妇女，大部分年龄较轻，病程不长，心、脑、肾病变并不十分明显。孕期由于受孕激素水平的影响，平滑肌松弛，外周血管阻力下降，有1／3的患者孕中期血压下降到正常，但一般在最后几周升高至孕前水平。虽然慢性高血压合并妊娠时，孕中期血压下降对母亲虽有益，但对胎儿却有不利影响，因为母亲血压降低可影响子宫胎盘的灌注。孕晚期由于妊娠所至的心血管系统变化，如血容量增加、心搏出量增多、心脏负担加重。高血压患者由于小血管的病变，可能会导致孕妇发生严重合并症，包括高血压脑病、心衰、肾功能不全、视网膜出血和渗出等。另有1／3者，可在慢性高血压基础上合并妊高征，这部分人妊娠结局往往不良。因此高血压合并妊娠的妇女应定期产前检查，及时发现异常，及时处理。