小说涯

二辨证思维的方法和步骤（第1页）

二、辨证思维的方法和步骤

辨证的过程主要是在对感性阶段的病情资料进行分析的基础上，在正确的思维方法指导下，运用辨证的基本知识，进行推理活动，求得证名结论。因此，研究辨证的思维方式，掌握其基本规律和要求，遵照正确的思维方法和步骤进行辨证，是提高临床辨证水平的重要途径。

（一）辨证的基本原则

辨证的基本原则，是进行辨证必须遵循的一般性规律，只有这样才能达到辨证准确，否则就可能导致辨证的失误。辨证的基本原则，概括起来有如下五条：

1。以主症为中心进行辨证

在诊法过程中，以主症为中心进行收集病情资料，可使病情资料系统条理、重点突出、主次分明。到了辨证阶段，仍应抓主症并以主症为中心进行辨证；若辨不清谁是主症，谁是次症，势必将辨证引入岐途。如病人见咳嗽、痰稀色白、恶寒发热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等，主症是咳嗽、痰稀色白时，应辨为风寒束肺证；主症是恶寒发热、头身疼痛、无汗时，则辨为伤寒表实证。

以主症为中心进行辨证，注意要结合其它症状，即要以多数症状作为辨证依据，因为不同的症状，都是从不同侧面反映证的属性；虽然主症就能反映证的本质，但是进一步综合其它症状，则能更全面揭示证的本质。如咳嗽、痰稀色白均为风寒束肺证、寒邪客肺证、饮停于肺证的主症；但是若结合有恶寒发热、头身疼痛等则可辨为风寒束肺证，若结合有气喘、形寒肢凉、脉迟等则可辨为寒邪客肺证，结合咳痰量多呈泡沫状、胸闷、心悸、倚息不能平卧、苔白滑等则辨为饮停于肺证。

次症或个别症状作为辨证的辅助资料，但也要注意它可能在证中具有一定的意义，如寒热、虚实的错杂证；尤其要注意少数个别症状和多数症状出现相反属性时，应引起高度警惕，如寒热、虚实的真假证等。

2。以单一证概括全部表现

临证时，对患者的临床表现应力求以一种证型来概括；如果用多种证型来解释，势必抓不住重点，治疗目的性亦不强，给立法遣方用药带来不便。但是，由于病证的复杂性及脏腑的相关性，也有一种以上证的复合、兼挟存在的可能性；因此，若出现了难以用单一证型来统一临床表现时，可以考虑有复合证、兼挟证的存在，如肝胃不和证、肝脾不调证、虚中挟实证等。

3。首先考虑常见与多发（病）证

常见与多发证是临**经常见到的，所以首先考虑常见与多发证的诊断，这种直接的思维方法可以简化辨证过程中的复杂性。但是疑难杂证、危急重证等，则应考虑到少见与罕见证。如怪病从痰、瘀证论治等；对久治不愈的病人，尤应考虑到罕见证之可能性。一般认为，各辨证体系中所列诸如脾气虚证、血虚证、太阳中风证、卫分证等均为常见、多发证。

4。辨证需不断修正和补充

证候有由不典型到典型、由简单到复杂的过程，再因其它因素的干扰，使证候的临床表现出现差异。所以辨证，有一个从表到里、从现象到本质、从感性到理性的认识过程；所提出的初步证名诊断是一种假说，其正确与否还有待于验证，故需不断予以修正和补充完善。如咳嗽，初起由外邪犯肺所致，病变以肺为中心，病机为肺气不利；若病久反复发作或治疗不当，可由实转虚，病变渐累及心、肾等脏。

5。注意处理各种辨证关系

中医整体观视人为一有机整体，天人相应、形神合一以及机体脏腑、气血、经络、内外、上下相互联系，因此辨证过程中应注意机体与环境、形与神、局部与整体等的辨证关系。而疾病的过程，是邪正斗争的过程，且证是反映疾病阶段性的病机特征，因此辨证过程中还应注意邪气与正气、病与证的辨证关系。就证候的临床表现是否反映其本质而言，一般现象与本质是一致的，但特殊情况下，现象与本质不一致，如出现寒热、虚实的真假；有同一证候由于发生在不同疾病中、发生在不同人身上，其临床表现亦不尽相同；此外，既要重视中医宏观辨证的依据，也不可忽视化验、仪器检查的结果；所以，辨证过程中也应注意现象与本质、共性与个性、宏观辨证与微观辨证等的辨证关系。

总之，辨证应因人、因时、因地制宜；即在辨证时，不宜只孤立看到各种病情资料，还必须重视患者整体情况和不同患者的特点，且应看到自然环境因素、社会因素、体质因素、心理因素诸多方面对病证的影响。

（二）辨证的具体要求

辨证是论治的前提，故要求辨证能准确地揭示其本质，具体应做到如下四方面：

1。掌握证的特点，鉴别证间差异

每一证均有其临床特点，所谓辨证要点是对该证临床表现的高度概括，起到以点带面的作用。因此，掌握证的辨证要点，有利于本证的诊断和鉴别诊断，从而提高辨证的准确性。如气虚证以全身机能活动低下的表现为辨证要点，血虚证以体表肌肤黏膜组织呈现淡白及全身虚弱为辨证要点。但对于辨证要点又不可僵化看待，因它的运用主要适宜于典型证候的诊断与鉴别，而对于复杂证候应综合多方面的特点，切忌以偏概全。

2。分清证的主次，注意主证转化

在复合、兼挟证等复杂证候中，应辨明其起主要作用的证候，即主证。辨主证仍要以主症为中心，通过抓主症而得；也可从病因病机进行比较，分析什么证最能反映其病理本质，且对病情发展起关键作用，那么它就是主证。如有一胁痛患者，证候比较复杂，既有胁肋胀痛、头晕目胀、情绪不宁等肝气郁结表现，又有纳呆、腹满、便溏等脾虚表现，且每因情志不舒时而诱发或加重以上诸症；若按发病原因及病理机制分析，就辨肝气郁结为主证，而脾虚证则为次证或兼挟证。

主证并不是始终不变的，在一定条件下诸如体质、药物治疗、情志、饮食、调护等，就可以转化。如寒证与热证、虚证与实证之间的转化。又如胃脘痛者，病情急性期症见胃脘灼痛、吞酸嘈杂、烦躁易怒、舌红苔薄黄、脉弦等，初为肝胃不和证；经过疏肝和胃药物治疗及饮食调护后，患者胃脘灼痛、吞酸嘈杂二症消失，却出现纳食不馨、腹胀便溏、倦怠肢软、脉由弦转细，此为脾虚证；可见主证已由实转虚。

3。详审证候标本，区分先后次序

辨证之标本，区分证候矛盾双方的主次关系，是辨证的重要内容之一。所谓本，是指发生证的根本，为主要矛盾或主要矛盾方面；所谓标，是指病证表现于外的现象，为次要矛盾或次要矛盾方面。以病因论，引起证发生的病因为本，而临床表现为标；以邪正双方关系来说，正气为本，邪气为标；以证本身言，原发证、旧证是本，继发证、新证是标。故一切复杂的证候，总不离乎标与本，透过现象看本质，就可以辨出标本，从而抓住病变的主要矛盾或矛盾的主要方面，进而以标本缓急的原则确定治疗。如脾肾阳虚证，若因肾阳虚衰不能温养脾阳，致脾肾阳气俱伤，则原发证肾阳虚为本，继发脾阳虚证为标。

4。辨明寒热虚实，识别真假本质

在辨证过程中，典型的证候其典型症状较易识别，但不典型的证候的复杂表现中，有些症状互相矛盾，甚至出现假象，最常见的是寒热、虚实真假，即所谓“真寒假热”、“真热假寒”，“大实有羸状”、“至虚有盛候”；还有危急重证濒死的病人出现的“回光返照”的假神等。因此，应注意现象与本质的关系，要辨清孰真孰假，不为假象所迷惑。辨明真假，首先要注意其出现的时机性，因为真假易出现在“极”的关键之时，如寒极、热极时分别出现似热、似寒的假象，大实、至虚时分别出现羸状、盛候等；其次应从四诊合参中，找出关键性指征，如古人多以脉象为根据，识别虚实真假，诚如张景岳说：“虚实之要，莫逃乎脉。如脉之真有力、真有神者，方是真实证；似有力、似有神者，便是假实证。”此外，脉与症不相应的情况下，也要辨明真假。

（三）辨证的思维方法

辨证过程中，有分析、判断、推理的逻辑思维方法的运用，有辨常见证、疑似证、危急重证等的思维方法；这些均离不开八纲辨证、脏腑辨证方法的灵活运用。

1。辨证的逻辑思维方法

在对病情资料分析的基础上，辨证的常见逻辑思维方法有类比法、归纳法和演绎法。

（1）类比法

将患者临床表现和已知某一证型进行比较，若二者的主要特征相吻合，此证诊断即可成立。如患者表现发热恶风、汗出、脉浮缓等，与太阳中风表虚证一致，便可作出该证的诊断。因此，掌握各种证候的临床表现和辨证要点，是采用类比法的先决条件；类比法，这种直接的思维具有迅速、简捷的特点，它不需要作更大范围内的思考，而凭借直接印象作出诊断；当然患者的典型表现和该证型吻合愈多，诊断准确性就愈大。

（2）归纳法

每个症状都是从不同侧面反映证的属性，归纳了全部或大多数症状的属性，即可确立证的诊断。归纳法是在对病情资料属性分析的基础上进行的，一般将必要性资料和充要性资料进行归纳，从而得出辨证结论的思维方法。