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四肝胆病辨证（第1页）

四、肝胆病辨证

肝位于上腹部，横膈之下。其主要生理功能是主疏泄和藏血，肝开窍于目，在体合筋，其华在爪。肝与胆本身直接相连，又互为表里。肝的经脉循行于胁肋、小腹和外**等部位，故这些部位的病症多从肝论治。

肝主疏泄。

肝主疏泄，泛指肝气具有疏通、条达、升发、畅泄等综合生理功能。古人以木气的冲和条达之象来类比肝的疏泄功能，故在五行中将其归属于木，故《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”《素问·六节脏象论》说：“肝者，罢极之本，魂之居也。”肝主疏泄的功能主要表现在调节精神情志，促进消化吸收，以及维持气血、津液的运行三方面。

调节精神情志。中医认为，人的精神活动除由心所主外，还与肝的疏泄功能有关。肝的这一功能正常，人体就能较好地协调自身的精神、情志活动，表现为精神愉快、心情舒畅、理智灵敏；疏泄不及，则表现为精神抑郁、多愁善虑、沉闷欲哭、嗳气太息、胸胁胀闷等；疏泄太过，则表现为兴奋状态，如烦燥易怒、头晕胀痛、失眠多梦等。

促进消化吸收。肝的疏泄功能有助于脾胃的升降和胆汁的分泌，以保持正常的消化、吸收功能。如肝失疏泄，可影响脾胃的升降和胆汁的排泄，从而出现消化功能异常的症状，中医称为“肝胃不和”或“肝脾不调”。

维持气血、津液的运行。肝的疏泄功能直接影响着气机的调畅。气是血液运行的动力，气行则血行，气滞则血瘀。若肝失疏泄，气滞血瘀，则可见相应病变。

肝的疏泄功能还有疏利三焦、通调水道的作用。故肝失疏泄，有时还可出现腹水、水肿等。

肝主藏血。

肝有贮藏血液和调节血量的功能。当人体在休息或情绪稳定时，机体的需血量减少，大量血液贮藏于肝；当劳动或情绪激动时，机体的需血量增加，肝就排出其所储藏的血液，以供应机体活动的需要。如肝藏血的功能异常，则会引起血虚或出血的病变。若肝血不足，不能濡养于目，则两目干涩昏花，或为夜盲；若失于对筋脉的濡养，则筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利等。

肝开窍于目。

目的视觉功能主要依赖肝之阴血的濡养；肝的经脉又上联目系。因此，肝的功能正常与否常常在目上反映出来。例如：肝血不足可出现视物模糊、夜盲；肝阴亏损，则两目干涩、视力减退；肝火上炎，则目赤肿痛。

在体合筋，其华在爪。

肝主筋。筋的活动有赖于肝血的滋养。肝血不足，筋失濡养可导致一系列症状。若热邪炽盛，灼伤肝的阴血，可出现四肢抽搐、牙关紧闭、角弓反张等，中医称之为“肝风内动”。

“爪”包括指甲和趾甲，有“爪为筋之余”之说。肝血充足，则指甲红润、坚韧；肝血不足，则爪甲枯槁、软薄，或凹陷变形。

胆居六腑之首，又属于奇恒之腑。胆与肝相连，附于肝之短叶间。胆与肝又有经脉相互络属，而为表里。《素问·本输》称“胆者，中精之府”，内藏清净之液，即胆汁，胆汁直接有助于饮食物的消化。

胆的生理功能是贮藏和排泄胆汁。胆汁的化生和排泄由肝的疏泄功能所控制和调节。其由肝之精气所化生，汇集于胆，泄于小肠，以助饮食物消化吸收。若肝失疏泄，则可导致胆汁生成和排泄异常，影响饮食消化吸收；胆汁外溢则发为黄疸，等。

由于胆本身并无传化饮食物的生理功能，且贮藏精汁，故又属奇恒之腑。

根据肝、胆的生理功能及特性，肝病常见精神抑郁，急躁易怒，胸胁少腹胀痛，眩晕，肢体震颤，手足抽搐，以及目疾，月经不调，睾丸疼痛等症状；胆病多表现为口苦，黄疸，惊悸，胆怯及消化异常等。

肝病的证候可以概括为虚实两类，而以实证为多见。实证包括多由情志所伤，致肝失疏泄，气机郁结，气郁化火，气火上逆而致的肝郁气滞证、肝火炽盛证；火劫肝阴，阴不制阳，肝阳上亢而致的肝阳上亢证；阳亢失制，肝阳化风而致的肝风内动证，或寒邪、火邪、湿热之邪内犯而致的寒滞肝脉证、肝胆湿热证。虚证包括多因久病失养，或它脏病变所累，或失血，致使肝阴、肝血不足而致的肝阴虚证、肝血虚证。胆的病变多表现为胆郁痰扰证及肝胆并见的肝胆湿热证。

（一）肝血虚证

概念：肝血虚证是指由于肝血不足，所系组织器官失养所表现的证候。多因脾胃虚弱，化源不足，或因失血、久病，营血亏虚所致。本证以筋脉、目、爪甲失于濡养的见症及血虚表现为审证要点。

临床表现：头晕目眩，视物模糊或夜盲，面白无华，爪甲不荣，或见肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉瞤动，或见妇女月经量少，色淡，甚则闭经，舌淡，脉细。

（二）肝阴虚证

概念：肝阴虚证是指由于肝之阴液亏损，阴不制阳，虚热内扰所表现的证候。多由情志不遂，气郁化火，火灼肝阴，或温热病后期，耗伤肝阴，或肾阴不足，水不涵木，致使肝阴不足而成。本证以头目、筋脉、肝络失于滋润的见症及阴虚内热的表现为审证要点。

临床表现：头晕眼花，耳鸣如蝉，两目干涩，视力减退，面部烘热或颧红，口咽干燥，或见五心烦热，潮热盗汗，手足蠕动，胁肋隐隐灼痛，舌红少津，脉弦细而数。

（三）肝郁气滞证

概念：肝郁气滞证是指由于肝的疏泄功能异常，疏泄不及而致气机郁滞所表现的证候。又称肝气郁结证，简称肝郁证。多因情志不遂，或突然受到精神刺激，或因病邪侵扰，阻遏肝脉，致使肝气失于疏泄、条达所致。本证以情志抑郁，胸胁或少腹胀痛、窜痛，或妇女月经失调等表现为审证要点。

临床表现：情志抑郁，胸胁或少腹胀满窜痛，善太息，或见咽部异物感，或见瘿瘤，或见瘰疬，或见胁下癥块，妇女可见**作胀疼痛，痛经，月经不调，甚则闭经，舌苔薄白，脉弦或涩。病情轻重与情志变化关系密切。

（四）肝火炽盛证