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第4章辨少阳病脉证并洽（第1页）

第4章辨少阳病脉证并洽

一、原著精读

【原文263】少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

【释义】少阳病提纲。

“口苦、咽干、目眩”三证，是少阳胆腑有热的表现。少阳之气主升发疏泄，其性喜条达而恶抑郁。邪犯少阳，升发疏泄机能失常，气机郁滞。气郁则易化火，故出现少阳病的热证。少阳胆腑内藏精汁，其味最苦，今热气蒸迫胆液上溢，必见口苦。凡见口苦，则多为肝胆火郁之证，确有其临床意义。若火热灼伤津液，则可见咽干。足少阳之脉起于目锐眦，且胆与肝互为表里，而肝开窍于目，故胆火上扰，干犯清窍，必头目昏眩。

口苦、咽干、目眩三证均缘于胆火上炎，是少阳胆热最常见的症状，也是病人的自我感觉，能从总体上揭示少阳病的本质，并及早认识疾病已经由寒化热，离表内传，进入表里之间，由此可以提高对疾病性质转化的预见性，因而将之作为本经提纲。邪入少阳，正邪分争，枢机不利，影响脾胃的气机升降和受纳运化功能，又经常出现往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等症状，因此需与前文（太阳病篇）96条合参，以利于全面认识。

【原文264】少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐、下。吐、下则悸而惊。

【释义】少阳中风辨证、治禁与误治变证。

“少阳中风”即少阳经脉感受风邪。风为阳邪，其性善行而数变，遇火则热，得水则寒。足少阳胆经起于目锐眦，上头角，下耳后，入耳中，下贯胸膈；手少阳三焦经，布膻中，散络心包，下膈。少阳主火，受风邪影响，易于升腾。风火循经上行，扰于清窍，故耳聋、目赤。风火走窜经脉，结于胸胁，气机不畅，故“胸中满而烦”。

少阳病位在半表半里，非上非下，又无痰、食等有形之实邪，故“不可吐、下”。宜行和解之法，使少阳枢机得运，则风火自散。

少阳为小阳，抗邪能力本弱。若见“胸中满而烦”就误认为是实邪内阻，妄施吐、下之法，则病必不除。不仅对少阳之邪没有起到治疗作用，反而还要耗伤气血，以致心神失养，胆气虚损，决断失职，神无所主，而产生心悸、惊惕等变证，故少阳病禁施吐、下之法。

【原文265】伤寒，脉弦细、头痛、发热者，属少阳。少阳不可发汗。发汗则谵语，此属胃。胃和则愈；胃不和，烦而悸。

【释义】补述少阳脉证、治禁与误汗变证、转归。

病伤于寒，头痛、发热者，本属太阳表证，当见浮紧或浮缓脉，则属太阳病证无疑。今见脉弦细，而不是浮紧或浮缓，说明病邪已不在太阳之表，而是由表向里传变，已经进入半表半里之间，故曰“属少阳”。属者，转属之意。因本为太阳伤寒，现在病情发生转化，已经传入少阳，故不言少阳病，而言“属少阳”。

伤于寒、病在表者，发汗则愈。但当病变传入少阳之时，病邪已经由寒化热，性质发生了根本性的改变，病位也已经转入半表半里之间，故在治疗方法上已“不可发汗”，而应改用和解枢机、助正达邪之法，以清除少阳半表半里之热。

如果误用辛温之药以强发少阳之汗，则必然助热生火，并劫伤胃中津液，而化热成燥。燥热上炎，扰乱心神，则可见神昏谵语。“此属胃”是已经由半表半里的少阳胆热转化为纯粹在里的阳明胃热，属于里热亢盛的实热证候。

胃热实证的转归如何，需视胃气能否自和以及津液能否自复来决定。若胃气能够自和，则胃热可以自行消除，津液可以自行恢复，神昏谵语等症状也可以自止。然阳明中土，万物所归，无所复传，胃热津伤常难以自和，需施以清泄热邪、滋养津液等法，如少与调胃承气汤，微和胃气，始能令其恢复，即“胃和则愈”。

若胃气不和，是迁延失治，或治非得法，药不奏效，以致胃热津伤更重。如果燥热亢盛，持续不解，津液不能恢复，则必将进一步耗伤阴血。阴血伤则心失所养，故可见心烦、心悸等证。

关于少阳病的脉象，太阳病篇与阳明病篇都曾有过论述。如前文148条“脉细者，此为阳微结”，这里的阳微结就属于少阳病的轻微热结。再如前文（太阳病篇）的100条“阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之”，又提出了少阳病可见弦脉。本条更明确指出“脉弦细”，“属少阳”，是对以上两条精神的综合。弦主少阳经脉气机不利，细主少阳正气（气血津液）不足。

以上两条，都论述了少阳病的治疗禁忌，前条讲少阳病不可吐下，吐下则悸而惊，本条谓少阳病不可发汗，发汗则谵语，甚至发生烦、悸等证。金元时期的李东垣又提出少阳病还应有利小便之禁，对少阳治禁又做了进一步的补充。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》对少阳治禁作了如下归纳：“少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊，甚则吐下利不止，水浆不入命难生。”

少阳病在治疗上禁用汗、吐、下与利小便之法，是言其常。但在小柴胡汤和解的基础上，若能根据病情变化，酌情兼用汗、下、利小便之法，则衣可取得良效，此又是言其变。故治疗少阳病证，如果能够做到知常达变，灵活巧妙，能方能圆，则就更为全面地掌握了治疗方法，是为得道上工。

【原文266】本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

柴胡八两人参三两黄芩三两甘草三两，炙半夏半升，洗生姜三两，切大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

【释义】太阳病转入少阳的辨治。

本为太阳病，由于治疗不及时或治疗不当，病邪不但没有解除，反而化热人里，转入少阳。“胁下硬满”，是少阳经气不利的反映；“干呕不能食”，是少阳气郁而胃气不和，“往来寒热”，是正邪交争于半表半里，而互有进退。此时如果未经误治，而脉见沉紧者，可用小柴胡汤治疗。

少阳病主脉本应为弦细，而此处却谓“沉紧”，何也?盖斯证“本太阳病不解，转入少阳”，邪离太阳之表，则其脉不浮，相对之下，亦可谓之“沉”，并显示太阳表证已解。“紧”虽然不是少阳主脉，但弦之甚者，亦类似于“紧”。合称“沉紧”，还寓有少阳经脉气机郁滞不伸之意。

【辨治要点】

主症：胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧。