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第3章 辨阳明病脉证并洽004（第1页）

第3章辨阳明病脉证并洽004

⑦一食顷：约吃一顿饭的时间。

【释义】津伤便硬，宜用导法。

“自汗出”是津液外泄，显示津液已伤，如果再发其汗，则更伤津液。津液损伤，小便当短少，今反见小便自利，表明津液偏渗于**，不能还于胃肠，则胃肠更燥，此即所谓“津液内竭”。胃肠津亏，大便必硬。但这与阳明腑实证的大便硬不同。阳明腑实的大便硬是内有邪热，因热伤津成燥，以燥热为主，其临床表现有腹满痛、拒按、潮热、谵语等证，而其人未必有便意。本证之大便硬，乃因津液内竭所致，并无腹满痛、潮热、谵语等证，病位在直肠，时有便意，而大便却难以排出。二者病机不同，治法也异。阳明腑实治以承气汤类**涤胃肠的燥热结实。此证之大便硬，宜在患者“自欲大便"之时，施以“因势利导”之法，用蜜煎导、猪胆汁或土瓜根纳入谷道，导之即下。

三方虽皆可为导，但具体应用时又有所不同：因蜜有滑利润燥的作用，故蜜煎导宜于津伤肠燥之便秘；猪胆汁不仅润燥，且能清肠中之热，故宜于肠燥之有热的便秘；土瓜根则有宣气润燥之功，故宜于六腑之气不畅，气血不利之便秘。

蜜煎导法是用蜂蜜放入铜器内，微火煎熬成饴糖状，再用手搓成长条状，使头部略尖，大小如指头状，长2寸左右。注意需在热时急做，冷后则变硬。做成后轻轻放入肛门中，待其慢慢溶化，即可发挥排便作用。白蜜甘平无毒，滋阴润燥，局部投药更有润滑作用，适用肠燥便秘或老年阴血素亏、大便干涩难下者。

土瓜根方已佚。据《肘后备急方》载，用土瓜根捣汁，灌入肛门，即可通便。土瓜又名王瓜，寇宗爽《本草衍义》云：“王瓜其壳径寸，长二寸许，上微圆，下尖长，七八月熟，红赤色，壳中子如螳螂头者，今人又谓之赤雹子，其根即土瓜根也。”土瓜根气味苦寒无毒，其根富于汁液，将其捣汁灌肠，可以通便，方书多有记载。

猪胆汁灌肠法，是用大猪胆1枚，取出胆汁，加入少许食醋，搅拌均匀，灌人肛门之中，取其酸苦涌泄而不伤津液的作用，使停蓄的大便排出。猪胆汁苦寒清热，适用于津伤便秘而有热者。

本条介绍的外导灌肠之法，适用于津亏便秘，此证虽属阳明病，但绝非燥热内结的阳明腑实证，如误以承气汤攻下，必致津液下夺而正气更伤。对于高年体弱、产妇婴幼以及素体阴亏血虚而见大便秘结的患者，不可滥用苦寒攻下，而应酌用外导之法。

【辨治要点】

主症：大便硬结，有便意但解出困难。

成因：阴虚液亏，肠燥失润。

治法：滋阴润肠，外导通便。

方药：蜜煎方（食蜜）。猪胆汁方（猪胆汁、食醋）。

【原文234】阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾啜热稀粥一升，以助药力取汗。

【释义】阳明中寒兼太阳表虚的证治。

阳明病有热证实证，也有虚证寒证，本条阳明病应属于阳明中寒。“汗出多”为表虚失固，微恶寒为感受风寒之邪，但程度较轻，病邪不甚，脉迟也为虚寒之征。“微恶寒”、“表未解”，理当发汗解表；“可发汗”，但不可用麻黄汤，因表邪不甚，并且表里不足，故只宜用桂枝汤，以解肌祛风、调和营卫，兼以温养胃肠。方中桂枝味辛性温，辛能发散，温能祛寒通阳，故有解肌腠风寒外邪之功；芍药酸寒，酸能收敛，寒走营阴，故可敛阴和营。桂枝、芍药相伍，相辅相成以调和营卫。生姜辛温，助桂枝解表，且能降逆止呕；大枣味甘益中，助芍药益阴和营。炙甘草味甘性平，调和诸药，交通营卫。方为辛温解表之轻剂，以调和营卫为主，兼以调和胃肠，温养中州。

阳明病脉迟，见证各有不同：208条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者”，为阳明腑实、燥屎内结、气血运行不利所致，脉必迟而有力。195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难”，是胃中寒冷，脾湿内生，欲作谷疸之象。225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者”，为寒邪直入胃肠，致真阳不足，火土俱衰之证。本条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者”，是阳明中寒兼太阳表邪的证候，临证需作鉴别。

【原文235】阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

【释义】阳明中寒兼太阳表实的证治。

本条阳明病也为阳明中寒，但“脉浮，无汗而喘”，则是兼太阳表实，属于风寒之邪外束肌表、内遏肺气，宜用麻黄汤发汗解表。冀风寒之病因祛散，则表里诸证自除，故云“发汗则愈，宜麻黄汤”。

【原文236】阳明病，发热汗出者，此为热越①，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂②颈而还，小便不利，渴饮水浆③者，此为瘀热④在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹满，黄从小便去也。

【词解】①热越：里热发越于外，即热邪能够向外发泄。

②剂：与“齐”相通。

③水浆：泛指饮料，如水、果汁、蔗浆之类。

④瘀热：邪热郁滞在里。

【释义】阳明病湿热发黄（热重于湿）的证治。

阳明病热盛，蒸迫津液外泄，湿热有排出之路（因汗出而热邪得以发泄，亦因汗出而无留湿之弊），一般不致发黄。如果阳明病仅见头部汗出，至颈而止，周身无汗，又有小便不利，说明热邪不得外越而湿邪亦不得下泄。头为诸阳之会，湿热壅盛，熏蒸于上，故可见头汗出。热欲外越却因湿邪羁留而不得越，故周身无汗。湿欲下泄，却因热邪纠缠，而反小便不利。湿热相合，胶结不解，热不得越，湿不得泄。湿热郁阻于内，即所谓“瘀热在里”；湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，泛溢肌肤，则身必发黄。湿热交阻，气化不行，津液不能上布，故其人“渴引水浆”。在这里“头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利"，不仅是湿热郁阻的外在表现，而且也是形成湿热病的内在机制，因此具有重要的辨证意义。

湿热发黄，有以湿盛为主者，有以热盛为主者，也有湿热相当者。本证有发热、渴饮水浆等证，说明热重于湿，治用茵陈蒿汤清利湿热。

茵陈蒿汤由茵陈蒿、栀子、大黄三药组成。茵陈蒿清热利胆除黄，为治诸黄专药，无论阳黄、阴黄均可使用。大黄善于破结行瘀，推陈致新，泻热导滞。本证湿热发黄，为湿热胶结并涉及血分，故谓“瘀热在里”，用大黄不仅能**涤肠胃以泻热实，而且能行血导滞，以破湿热之蕴结。栀子苦寒而质轻，善清三焦之热，兼能通利小便，驱湿热下行，以导邪从小便而出。三药合用，主要使瘀热、湿浊从小便排出。方后注云：“分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”这不仅说明本方的主要作用是导湿热而利小便，也补充说明本方湿热发黄应有腹满等症。

【辨治要点】

主症：身黄（目黄、身黄）如橘子色，发热，无汗或头汗出，身无汗齐颈而还，小便不利色黄，口渴，腹微满。

成因：湿热蕴结，熏蒸肝胆，兼腑气壅滞。