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第3章 辨阳明病脉证并洽02（第1页）

第3章辨阳明病脉证并洽02

【释义】根据小便多少以推测大便情况。

阳明病本有发热、汗自出的外证，医者不明清热之旨，反误以发热、汗出为太阳表病，“更重发汗”，损伤津液。发汗后可能暂时汗出减少，发热亦随之减轻，医生以为“病已差”。其实不然，发热、汗出虽有减轻，但因发汗更伤津液，以致胃中干燥，邪热人里，又出现心烦不了了之证。津伤胃燥则大便必硬，“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”，是对误治伤津化燥的自注之词。由于二便相关，故此时应当问其小便情况。如果原来小便较多，日三四次，而“今日再行”，即减少为每天2次，则可断定“大便不久出”。其道理是小便由三四次减为2次，说明津液已经还入胃中，而不偏渗于**，则肠胃有津液以濡润，“故知不久必大便也”。对于这种胃燥津伤的大便硬，不宜贸然使用攻下法，可待其津液自复，还入胃肠。津液自和，则大便自下。

本条以小便次数减少推测其津液当还入胃中，故知不久必大便出。后边的233条蜜煎导法谓“小便自利者，此为津液内竭”，推测其大便硬；247条脾约证从“小便数”推测其“大便则硬”；250条小承气汤证也从“小便数”推测其“大便因硬”，均可为反证。此等以小便利或数，说明津液偏渗**，胃肠干燥，大便转硬，与本条前半段“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”相一致。本条后半段继而申述小便减少，即由三四次减为2次，是津液自复，还入胃肠。

阳明病不大便诸证，有燥热结实与津液内竭之不同。前者可以苦寒泻下，而后者则宜候其津液回复，大便自通。若津伤便秘，多日不下，可润下、导下。而本条因其阴阳尚能自我调节，使津液还复于胃肠，故属于不治而愈。

【原文204】伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之①。

【词解】①攻之：此处指泻下。

【释义】伤寒呕多禁下。

“伤寒”二字当系广义，若是狭义，则断无攻下之理。外感热病，呕逆的症状明显，是胃气上逆的反映，病变在于上，即使有阳明病的表现，也不宜贸然使用攻下法，因病位偏于上，有上越之机，如过早使用攻下法，则引邪人里，或损伤中阳，故禁用承气汤攻下。正如成无己所说：“呕者，热在上焦，未全人府，故不可下”。此外，呕为少阳之主证，若阳明病兼有少阳枢机不利时，亦可见呕多。由于少阳病禁下，故虽有阳明证，亦不可攻。总之，无论从病位上讲，还是从病机上讲，凡见呕多者，均不可攻下。否则，必引邪内陷，以致后患无穷。

【原文205】阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

【释义】阳明病心下硬满禁下。

阳明病有可攻之证，必硬满在腹，且疼痛拒按，或绕脐痛而硬，是燥热成实，燥屎阻塞肠道，腑气不通之候。今虽为阳明病，但仅见心下硬满。心下者，胃脘也，其位偏高。且未言疼痛拒按，知非有形之邪所结，尚未构成肠腑燥实阻结，而是无形热气壅滞，故不可攻下。若误用攻下，平素禀赋薄弱者，必伤阳败胃，泻利不止，病及少阴，肾关不固，肾气衰败，预后不良，故云“利遂不止者死”。如果攻下之后，虽有下利，但能自止，表明脾气未败，尚有自复之机，故曰“利止者愈”。

本证的心下硬满应与结胸证相鉴别。结胸证为水热互结胸膈，是有形之实邪，故心下硬满，疼痛拒按，甚则从心下至少腹硬满而痛，法当泻热逐水。本证为无形邪热壅滞于心下，虽有硬满，但无疼痛，故禁用攻下。

【原文206】阳明病，面合色赤①，不可攻之，必发热。色黄者，小便不利也。

【词解】①面合色赤：满面通红。合：整个、全部。

【释义】阳明病面合色赤禁下。

阳明经脉布于颜面。火热之邪，郁于阳明经脉，不得宣泄，而熏蒸于上，则面合色赤。热蒸于上，而肠腑燥结未成，故“不可攻之”。冒然攻下，必虚其脾胃之气，脾虚不运则生湿，而在上在外的火热之邪又易乘虚内陷，入里与湿邪相合，湿热熏蒸，则发热身黄；影响三焦水道之疏通，湿邪不能下泄，则小便不利。

【原文207】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

甘草二两，炙芒硝半升大黄四两，清酒洗

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

【释义】阳明内实与热郁心烦的证治。

阳明病，未经吐下，则实热留中，燥结为患，故心烦。胃脉通于心，胃中燥实热邪，循经上扰，则神明不安而心烦。本条是接前阳明病不可下证之后，又论述其司下之证，显示阳明病既有禁下之证，又有当下之证。当下之证意味着阳明燥实已成。但当下之证也要分清病位深浅、病势缓急以及燥结程度的轻重。若病位深，病势急，燥结程度严重者，则可用大承气汤；若病位深，病势缓，燥结程度不甚者，可用小承气汤；若病位浅，病势缓，燥结程度轻者，则用调胃承气汤。张仲景遵循由上到下、由浅入深、由轻到重的病变层次，首先论述调胃承气汤证的辨治。

历代医家对本条“不吐不下”的解释一直有争议。最早注解《伤寒论》的成无己认为，“吐后心烦，谓之内烦；下后心烦，谓之虚烦。今阳明病不吐不下心烦，则是胃有郁热也，与调胃承气汤，以下郁热”。后世多数注家依照成氏见解，把“不吐不下”作为治疗过程来看。但也有一些注家把“不吐不下”看作是患者的临床症状，即病人既不呕吐，又不泻利。结合临床推敲文意，后者的解释亦是颇有道理的。因心烦常在多种病证中见到，吐而心烦者，属少阳；不吐不下而心烦者，属阳明胃燥，因此“不吐不下”就有鉴别诊断的意义。若将这两种意见结合起来，则更较全面，即未经吐下而见不大便、心烦等证，说明非属栀子豉汤证的虚烦，而属于阳明胃家热实的实烦。又因不见腹痛拒按、日晡所发潮热、溅溅汗出等大肠燥实证，故不用大承气汤，而用调胃承气汤以泻热润燥，调和胃气。冀燥热得解，胃气调和，则心烦自止。

调胃承气汤方义，在前面已有论述。因本方中有甘草与大黄、芒硝同用，泻下之力较缓，以缓下之法而使胃气调和，故名日“调胃”。承者，顺也，有承继、接续之意。“气”，指肠胃之气。因为承气类泻下之药，可使胃肠之气承之以下，故取名“承气”。调胃承气汤的服法有二，一是“少少温服”，多用于和胃，一是顿服，主要用于燥热内结，如本条。临床应视证情而选用适当的服药方法。

【辨治要点】

主症：阳明病，不吐不下，心烦，蒸蒸发热，腹胀满，大便不通。

成因：燥热内盛，腑实初结，气滞不甚。

治法：泻热和胃，润燥软坚。

方药：调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）。

【原文208】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也一法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤方

大黄四两，酒洗厚朴半斤，炙，去皮枳实五枚，炙芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

小承气汤方

大黄四两厚朴二两，炙，去皮枳实三枚，大者，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。

【释义】辨阳明病可否攻下以及大、小承气汤证的区别。

本条可分为3个层次认识：

从“阳明病”至“大承气主之”为第一层次。阳明热证，其脉多为洪大滑数；阳明腑实证，其脉多为沉实有力。今言阳明病脉迟，并非寒盛于中，实为阳明腑实之燥热与糟粕相搏，结为燥屎，阻塞肠道，腑气壅遏不通，气血流行因而受阻，脉道不利，故必迟而有力，为内实之象。其证虽汗出不恶寒，一则知太阳表证已罢，再则热归阳明已经明显。阳明里实热盛，充斥内外，阳气不得流通，气机为之壅滞，故见身重。肠实胃满，腑气不通，气机不利，邪热上迫，壅塞于肺，故短气腹满而喘。阳明之气，旺于申酉二时，若见有日晡潮热者，说明腑实确已形成，故曰“可攻里也”。在上述证候的基础上，又见手足溅然汗出，则是大便已硬、燥屎内结的象征。因为手足为胃所主，阳明病，实热聚于胃，不能散发于外，势必迫津液旁走四肢，而见手足汗出连绵不断。阳明病见不大便、腹满疼痛、潮热、手足溅然汗出、脉迟有力，说明痞、满、燥、实诸证已经俱备，故以大承气场攻下。