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第2章 辨太阳病脉证并洽005（第1页）

第2章辨太阳病脉证并洽005

柴胡桂枝汤，即取用小柴胡汤与桂枝汤各药物一半剂量，合成新方。意在用桂枝汤外解太阳之邪，以治发热微恶寒、肢节烦疼；用小柴胡汤内和少阳枢机，以治微呕、心下支结。合方使用，使太阳少阳之邪并解。

【辨治要点】

主症：发热微恶风寒、肢节烦疼、微呕、胸胁心下微满，伴有舌苔薄自、脉浮弦等症。

成因：邪犯少阳，表证未解。

治法：和解少阳，兼以解表。

方药：柴胡桂枝汤（小柴胡汤、桂枝汤各取半量，相合而成）。

【原文147】伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡半斤桂枝三两，去皮干姜二两栝蒌根四两黄芩三两牡蛎二两，熬甘草二两，炙

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

【释义】伤寒误治而致邪传少阳、阳郁饮结的证治。

伤寒五六日，已用发汗，但邪气未解，是汗不得法，此时表未解，仍应发汗解表，若用下法攻里，是为误治，引邪入里。邪传少阳，故胸胁满、往来寒热、心烦。胸胁满而“微结”，提示与小柴胡汤证存在着不同的病理机制。因与小便不利同见，说明其不但有气机郁滞，而且有水饮停积。少阳枢机不利，三焦决渎失职，水道不畅，则见小便不利；气不化津，津不上承，而见口渴；水饮不化，：少阳邪热不得外泄而上蒸于头，故头汗出，而身无汗；邪气不及于胃，所以不呕。治疗用柴胡桂枝干姜汤，一则清解少阳枢机之邪，二则助气化以生津液。

柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而成。柴胡、黄芩作为主药，仍用于清解少阳半表半里之邪，因津伤口渴而不呕，故去半夏加天花粉（栝蒌根），生津胜热以止烦渴；枢机不利，水饮停积，而胸胁满微结，故去人参、大枣，加牡蛎软坚散结，桂枝配干姜，通阳化饮以行三焦。诸药相伍，可使少阳得和，枢机畅利，气化以行，阳生津复，诸证悉愈。方后注云“初服微烦，复服汗出”，这是药后阳达津布之象，为正复邪却的反映。

《金匮要略·疟疾篇》柴胡姜桂汤的药物与本方完全一样，用以治疗疟疾寒多热少或但寒不热者。

【辨治要点】

主症：往来寒热，心烦，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出。

成因：少阳枢机不利，水饮内结。

治法：和解少阳，温化水饮。

方药：柴胡桂枝干姜汤（柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、牡蛎、甘草）。

【原文148】伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结①，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结②，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

【词解】

①阳微结：大便硬结不甚。阳微结，与阳结相对而言，谓热结犹浅。

②纯阴结：脾肾阳虚，阴寒凝结而大便不通。

【释义】阳微结的辨证治疗。

伤寒五六日，是病起自伤寒，头部汗出，是阳热郁结于里，不能外达，而熏蒸于上所致。阳热郁伏，不能温达四末，则手足冷；阳热郁伏，气血流行不畅，脉道不利，则脉细（沉紧细）。心下满，口不欲食，大便硬，是热郁少阳，枢机不利，津液不下，胃气失降所致。微恶寒，是表邪未解，未言发热，当属省文无疑。既有少阳枢机不利，阳热内郁所致的大便秘结，又有表证存在，所以说“必有表，复有里也”。此证，较之外邪悉入其里的阳明腑实证，热结轻浅，故谓之“阳微结”。

上述病证中有脉细、手足冷、恶寒等表现，与纯阴结相似，应从以下两方面鉴别：一是阳微结证有表证存在，其恶寒的同时有发热，而纯阴结证，邪离三阳，阳虚阴盛，不得有发热，即“不得复有外证，悉入在里”；二是阳微结证有头汗出，是阳热内郁上蒸的表现，纯阴结证，阳衰阴盛，不能化津作汗，故一般无汗。若是亡阳而见汗出，必伴厥逆、脉微等危候。既有表，又见头汗出，所以纵然“脉沉紧”，“不得少阴病”也。

阳微结证，半在里半在外，关键在于少阳枢机，故治用小柴胡汤和解少阳，条达枢机，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出”，即使仍有不爽快的感觉，待大便得通，则表里诸证自解。

【原文149】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。

半夏半升，洗黄芩干姜人参甘草炙，各三两黄连一两大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。一方用半夏一升。

【释义】小柴胡汤证误下后的3种不同转归及半夏泻心汤证治。

伤寒五六日，出现呕而发热，是少阳病的表现，已具备使用小柴胡汤的条件。医者不用小柴胡汤和解，反以他药泻下，属于误治，可能会出现多种情况。

误下后的第一种表现是，病证未发生变化，柴胡证仍在。这时还可以使用小柴胡汤。此误下尚未造成邪气内陷，故云“不为逆”。但误下后，毕竟耗伤正气。小柴胡汤助正达邪，服药后正气得药力相助，与邪气相争，故发生“蒸蒸而振"的“战汗”的现象，发热汗出而解。

误下后的第二种情况是，心下满痛，按之石硬，形成结胸证。此因少阳邪热内陷入里，与水饮互结。与前太阳病误下而成结胸，途径虽然不同，但见证并无差异，故亦用大陷胸汤，以泻热逐水破结。

误下后的第三种情况是，出现心下满而不痛的痞证。此因误下之后，脾胃阳气受损，邪热内陷所致。脾胃阳气亏虚，不能温运水湿，寒湿内生，以致寒热错杂，虚实兼夹。中焦寒热虚实错杂，脾胃升降功能失常，气机壅滞，故发生心下痞塞不通。心下痞满，按之不痛，而若气机壅滞较甚，也可出现疼痛之症，但程度较轻，与结胸证之心下痛，按之石硬者，仍有显著差异。

本证除心下痞外，还有呕利肠鸣等症。气机痞塞于中，胃气不降而上逆，可见恶心、呕吐、嗳气；“中气不足，肠为之苦鸣”，脾胃气伤，可见肠中鸣响；脾气不升而下陷，还可见下利及大便干湿不调。此心下痞满证纯属中焦气机壅滞，升降失常，与胸胁苦满的小柴胡汤证有着不同的病理机制，自然不是小柴胡汤的适应证，所以说“柴胡不中与之”，而应用半夏泻心汤辛开苦降，和中消痞。

半夏泻心汤中半夏、干姜辛能散结，温以散寒；黄芩、黄连苦能降浊，寒以泄热；人参、甘草、大枣甘温补脾益胃。辛开苦降，寒温并用，攻补同施，共奏泄热补虚，升清降浊、散结消痞之功。