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第二章 尿毒症科学治疗指南（第1页）

第二章尿毒症科学治疗指南

如何延缓肾功能不全进展

慢性肾脏病是一个渐进的过程，其发生发展同时也是肾功能逐渐损害的过程。尽管疾病早期，肾功能可以完全代偿，但如果不注意饮食、不限制蛋白质的摄入、不进行恰当的治疗，就会逐渐出现肾功能的失代偿，最终发展为尿毒症。此时治疗不仅要花费大量的财力，难度也相当大，甚至会危及患者的生命。因此，早期进行生活方式的干预，早期治疗，对延缓肾脏病的进展非常关键。患者对自己的病情要有足够的认识，要引起高度重视，要定期检查，注意血压和浮肿的变化，配合医生进行及时有效的治疗。

限制蛋白质摄入是生活方式干预中最为关键也是最为重要的环节。肾功能不全的患者应给予优质低蛋白饮食，同时供给充足热量的碳水化合物（米饭、面条等），有水肿的患者要限制食盐的摄入，在医生指导下补钙。如须限制含钾量高的食物时，应慎重选食水果、蔬菜。

要定期进行肾脏形态和功能的检查。肾脏的形态通常通过B超检查来测定，可以观察有无回声增强、积水、萎缩等情况。肾脏的功能可以检测血清尿素氮、血清肌酐、肌酐清除率、尿酸、尿微量白蛋白、尿酶等，也可以进行同位素的检测。定期检测上述指标可以用来判断肾脏疾病的分期、观察随访疾病的进展速度、评估临床治疗的效果和预后，也可以据此决定药物治疗的剂量，决定何时开始肾脏替代治疗。

要针对造成肾功能不全的病因进行治疗，其病因主要有肾脏原发疾病，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等；继发性肾脏病，如高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、梗阻性肾病及药物等引起的间质性肾炎等。慢性肾小球肾炎、狼疮肾炎易发生于青年人；糖尿病肾病、高血压肾病则易发生于糖尿病、高血压病的中老年患者；药物等引起的间质性肾炎可发生于任何年龄的人，最常见的肾毒性药物有庆大霉素等氨基糖苷类抗生素；吲哚美辛等非甾体类抗炎药；含马兜铃酸的中药如防己、木通等。值得一提的还有鱼胆、蛇胆，有人将鱼胆等动物的胆作为治疗或进补之物，服后却引起急性肾衰。如果病因不治疗，肾功能损害的因素持续存在，肾功能只会不断恶化。避免感染、低血容量，在医生的指导下用药，不盲目用药，尤其是对肾脏有毒性的药物。

要积极治疗肾功能不全的并发症，力争缓解蛋白尿，控制高血压，调节好血糖、血脂。改善肾脏组织高灌注、高压力、高滤过的“三高”现象。

控制肾功能不全的进展需要综合性一体化的防治，当出现严重的尿毒症症状、营养不良、心功能衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒时，应适时给予肾脏替代治疗。

尿毒症患者要给予低蛋白饮食

未接受透析或移植的尿毒症患者，应该给予低蛋白饮食。因为食物中的蛋白质摄入体内后，一部分被机体消化吸收，还有一部分经代谢后生成含氮废物，如尿素等，主要经肾脏排出体外。尿毒症患者，肾脏排泄含氮废物的能力大大减退，从而使代谢产物蓄积在血液中，产生毒素症状。摄入大量高蛋白饮食，蛋白质分解的“垃圾”必然增多，加重了健存肾单位的负荷，会使其很快损毁。因此，这些患者必须减少蛋白质的摄入，从而减少含氮废物的产生和蓄积，这样才能缓解各种毒素症状，如胃肠不适、贫血、皮肤瘙痒等，延缓肾脏病的进展。经大量临床研究证实，低蛋白饮食对慢性肾脏病疗效确切，是非透析治疗的重要手段，已经成为治疗共识。

为了避免低蛋白饮食引起的营养不良，临**可采用低蛋白饮食加复方α-酮酸治疗，一方面可以补充营养，另一方面可以减少体内毒素，减轻临床症状，纠正内环境的紊乱，从而减少并发症，延缓肾脏病的进展，推迟开始透析治疗的时间，改善营养状况，提高生活质量和生存期。

慢性肾功能不全患者要给予复方α-酮酸治疗

复方α-酮酸（开同）的主要成分是酮酸和必需氨基酸，每片630mg，还含有50mg的钙。它本身是一种复方制剂，不同于一般的必需氨基酸类药物，具有独特的作用机制。开同通过与含氮废物的结合来生成必需氨基酸，一方面减少了毒素在体内的蓄积，另一方面又补充了必需氨基酸的摄入，对于慢性肾脏病的治疗效果是普通的必需氨基酸类药物所不能比拟的。它含有的钙成分，对慢性肾脏病普遍存在的钙磷代谢紊乱和肾性骨病也有一定的改善作用。

开同被体内吸收后能与含氮废物结合，转化为人体所需的8种必需氨基酸和肾脏病患者自身不能合成的组氨酸、酪氨酸，共10种氨基酸，达到“变废为宝”的作用，因此又被称为“去掉氨基的氨基酸”。

长期限制饮食中蛋白质的摄入可能会发生营养不良，而营养不良是肾脏病进展的因素之一，增加死亡的风险性。在低蛋白饮食的同时补充开同，可以起到延缓肾脏病进展和防止营养不良的双重功效。

低蛋白饮食加用复方α-酮酸治疗慢性肾脏病可以减少尿毒症毒素，减轻临床症状；增加胰岛素敏感性，改善糖代谢；改善脂质代谢；改善钙磷代谢，治疗继发性甲状旁腺功能亢进，预防肾性骨病；改善代谢性酸中毒；改善营养状况，提高生活质量；延缓肾脏病的进展。

慢性肾脏病患者如何制定低蛋白饮食方案

不同病情的慢性肾脏病患者饮食治疗的方案是不一样的。对于透析前非糖尿病肾病的慢性肾脏病患者，第1、2期原则上宜减少饮食蛋白，推荐每日蛋白入量0。8g／kg。从慢性肾脏病第3期起［肾小球滤过率124mmol／L或者男性患者血肌酐133mmol／L时就要禁用。一些新型的降糖药物如吡格列酮、罗格列酮、瑞格列奈（诺和龙）则比较安全，肾功能不全时也无需调整剂量。肾功能不全时胰岛素的使用剂量需要减少，尤其在血液透析患者使用无糖透析液时，需要注意低血糖反应；相反在腹膜透析的患者中，因为腹透液中含有糖分，胰岛素的用量可能需要增加。

（3）控制血压糖尿病患者通常都有高血压，肾功能不全时发生高血压的几率更高，而且血压更难控制，所以肾功能不全时高血压的控制往往需要联合两种或两种以上的降压药，这时降压药应该首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂，即常见的普利类和沙坦类的药物，因为这类降压药物不仅仅降低血压，还能降低蛋白尿，保护肾功能。降压的目标应该