小说涯

第五节 其他常见的老年期痴呆（第1页）

第五节其他常见的老年期痴呆

一、额颞叶痴呆

额颞叶痴呆（fronto-temporaldementia，FTD）为一组临床综合征，1987年Gustafson首先提出这一概念，其包括Pick病、额颞叶变性（FTLD）、进行性失语（progressiveaphasia）及语义性痴呆（semaD早期有各种行为异常，易被误诊为老年性痴呆或精神分裂症及双相情感障碍等。FTD可合并运动神经元病（MND）或帕金森综合征。现在认为，Pick病中可分出额叶性痴呆这一亚型，其病理特点是外皮质层细胞脱失和海绵样变性伴轻中度星形细胞增生，无Pick体和Pick细胞。而真正的Pick病，皮质各层都有厂泛的星形细胞增生和Pick体、Pick细胞。1892年ArnoldPick最早报道进行性精神衰退和语言功能障碍病例，尸检发现颞叶局灶性萎缩。至1982年Mesulam报道6例进行性失语，并在数年内逐渐加重，表现出痴呆征象，但非全面性痴呆，称之为“原发性进行性失语（PPA）”。随后又有报道单独右侧额或颞区变性病例，表现为不能认识家人、不能记住地形间联系等。Neary等总结多数病例后提出额叶性行为异常概念，包括失抑制、冲动、惰性、社交意识丧失、忽视个人卫生、精神僵化、刻板行为及“利用行为”（即捡起和使用环境中任何物体），还包括语言功能异常，如说话减少、缄默、模仿语言、重复语言等。近年，这些PPA和额叶痴呆等均采用统一诊断用名FTD。

1。病因

FTD可见散发性和遗传性两种类型，约40%～50%患者有阳性家族史。散发性FTD的病因不明。Stevens等对荷兰人研究显示，38%患者的一级亲属发病初期临床症状相似。近年对瑞典籍FTD患者研究发现，部分FTD与常染色体17q21。1相关联。此类患者多有阳性家族史，临床表现多合并帕金森综合征或MND，现已被命名为“伴帕金森综合征的FTD217（FTDP217）”。该基因位点编码微管相关蛋白Tau（MAPT）。25%～40%有常染色体显性遗传家族史的FTD患者可检测到MAPT基因突变，包括第9、10、11、12、13外显子等位点突变。如此Tau蛋白异常所致疾病，现又被命名为“tauopathies”。但仍有60%有阳性家族史的FTD患者不能发现MAPT基因存在突变。另外，也有报道合并MND的FTD与常染色体9q21-22相关联；FTD患者载脂蛋白（Apo）Eε4等位基因频率高于一般人群（7%比2。3%）。2002年有研究提出与第3号常染色体关联的FTD，称之为FTD23，对此尚处研究中。

2。临床表现

FTD缓慢起病，病程各异。一般70岁前起病，以45～65岁多见，病程可从数月至17年不等，8～10年多见。男女均可发病。早期可见额叶功能障碍，如人格改变、执行功能障碍。以后可出现进攻行为、淡漠、性欲亢进、强迫或重复行为、对家庭和工作事物不关心、精神病症状、言语输出减少，而记忆、定向力、视空功能则保留。少数患者可按复杂的仪式穿衣或入厕，坚持顽固的日常生活制度，沿着人行道的裂缝行走。喜食甜食，逐渐出现对事物的偏好。帕金森综合征表现，如运动迟缓、肌强直、姿势不稳等常见，无静止性震颤。除了人格改变和影像学特征外，FTD相对保留的基本绘画和计算能力，使之得以与老年性痴呆区分。常见的行为异常有失抑制、冲动、情感淡漠、主动性下降等。患者常不讲卫生，在公众场合做出不得体的事情，如评论**或开玩笑、触摸或亲吻陌生人、不穿衣服四处游**、随地便溺。情感变化常见抑郁，亦可见躁狂、心境不安、愤怒、激动。如合并Kluver-Bucy综合征，尚可见性欲亢进、思维奔逸、强迫性行为、视觉失认和异常安静等。

3。诊断

FTD的诊断较为困难，一般多误诊为老年性痴呆，甚至精神病。具有下列临床表现可考虑FTD的诊断：早期出现人格和社交能力丧失、失抑制、精神固化和僵化、性欲亢进、刻板和持续动作、冲动等。FTD患者常伴情感改变，如淡漠、情绪高涨、易动感情，这些非认知症状有助于区分老年性痴呆和血管性痴呆等；家属常难以忍受患者的行为异常，这是因为其认知状态相对正常；空间和时间准确定位可维持很长时间。目前提出的FTD诊断标准主要有3个：

（1）Chow标准：①50～60岁时发病。②以失抑制或犯罪行为起病。③社交能力丧失。④强迫行为。⑤精神错乱或冲动（此症也可见于老年性痴呆，但以FTD多见）。⑥心境异常（常为忧郁，有时欣快）。⑦刻板重复语言。

（2）Luer标准：于1998年再次修定，由核心诊断（行为障碍、情感症状、语言障碍、体征、实验室检查）、支持诊断、排除诊断和相对排除诊断4方面临床表现及检查项目组成。此标准可鉴别FTD与老年性痴呆。早期以个人和社交能力丧失、口部活动过度，以及刻板、重复行为对鉴别两种疾病的敏感性63%～73%，特异性可高达97%～100%。

（3）Wroup标准：①出现行为或认知缺陷，表现为早期进行性人格改变，以行为调整困难为特征，常致不合适宜的反应或活动；或表现为早期进行性语言功能改变，以对语言理解异常、严重命名困难及词义异常为特征。②社交或职业功能明显异常，或以往功能水平的明显降低。③病程以渐进性发病、持续性进展为特征。④第1条症状排除由其他神经系统疾病（如脑血管病）、全身性疾病（如甲状腺功能减低）或药物滥用等引起。⑤这些缺陷症状不是在谵妄状态下发生。⑥这些异常不能以精神疾病诊断解释（如忧郁）。

4。Pick病

本病属额颞叶痴呆范畴，是一种比较少见的具有独特病理变化的脑退行性疾病，是由国外学者ArnoldPick于1892年首先描述。他报道了1例男性老年人，进行性精神衰退，伴严重失语，尸体检查显示左颞极皮质严重萎缩。以后他又研究了数例类似的患者，有颞叶或额颞叶萎缩。其脑萎缩以局限性额颞叶萎缩为主，临床症状初期以人格改变和情感变化为特征，语言障碍是最早发生的智能变化之一，中晚期出现记忆、计算力和视空间功能受损，常合并锥体外系症状。神经病理改变为神经元胞浆内嗜银包涵体（Pick体），而无典型的老年性痴呆的老年斑、神经原纤维缠结等病理改变。

本病至今病因不明，但某些家系研究表明，大约20%的病例有明显遗传倾向，关于本病遗传方式，多数研究认为是常染色体显性遗传。大量尸解研究证实，痴呆患者中有0。4%～2%为Pick病。Pick病的病理学改变为额叶和颞叶萎缩合并某些脑叶的明显局限性萎缩，脑室扩大多不对称，侧脑室下角扩大明显，皮质严重萎缩，基底节、丘脑、尾状核也可出现萎缩，但小脑不受影响。镜检显示大脑皮质的外三层神经细胞和皮质下白质神经细胞脱失，伴致密的星型胶质细胞增生。皮质外层神经细胞变化的显著特征是完全正常的神经细胞与严重变性的神经细胞并存，变性细胞的胞体呈梨形肿胀，尼氏体消失，并有脂色素沉积，称为Pick细胞。随着病变发展，肿胀的神经细胞胞质有球状、均匀、边界清楚的嗜银染色包涵体（Pick体），把核推向边缘，大部分病例无老年斑和神经原纤维缠结，可区别于老年性痴呆，血管亦无特征性改变。中间皮质呈海绵状变性时，类似Creutzfeldt-Jokob病，受损的白质常有脱髓鞘改变。

本病以女性较多见，女性患病者几乎是男性的2倍。大多数患者发病年龄为40～60岁，病程进展缓慢，呈进行性衰退，多起病2～10年内死亡，平均5年。本病的临床表现是早期常出现人格改变，行为笨拙，幼稚，自制力降低，工作粗心大意，不修边幅，购买不需要的物品，说谎，偷窃，酗酒，性行为莽撞或其他不检点的行为。患者的理解力减退，待人接物和应酬能力降低。随着疾病的发展，智能损害逐渐明显，对环境失去兴趣，言语减少。语言障碍是本病的一个明显特征，表现持续言语，语言中的词汇减少，语句错误，患者刻板地重复短词或短句。晚期丧失言语能力，呈缄默状态，生活完全不能自理。少数患者可出现局灶性皮质症状，如失用、失读和失写等，但不如老年性痴呆常见。亦可有神经系统局灶症状，如偏瘫、强握等。在较长时间内能保持记忆力、时间和地点定向力，即使在疾病后期，沉默寡言和思维贫乏的患者也不会迷路，在病房里也不会走错房间。

老年前期出现人格改变和进行性痴呆时要考虑到本病。临床诊断依据有：①起病年龄在40～60岁，缓慢起病，呈进行性病程。②早期出现人格改变，语言障碍，在较长时间内记忆力保持相对较好。③头颅CT或MRI示额叶、颞叶的局限性萎缩。SPECT检查显示额叶血流灌注降低。PET检查示额叶、颞叶葡萄糖代谢率降低。Pick病的确诊有赖于神经病理学检查，病变脑叶白质在早期就有较严重的髓鞘脱失，神经细胞退行性改变，神经细胞数减少，可见到呈梨形膨大神经细胞和嗜银染色包涵体（Pick体）。Pick病要与老年性痴呆、血管性痴呆和其他类型变性痴呆鉴别。老年性痴呆的某些临床表现和Pick病相似，两病鉴别要点为后者人格改变出现晚、刻板动作和行为出现早、出现Kluver-Bucy综合征、早期视空间定向障碍少见。Pick病起病高峰年龄小，平均50岁，影像学特征为额颞叶萎缩，病理学发现Pick体。血管性痴呆多在60～70岁起病，男性多于女性，有高血压及眼底动脉硬化或全身有动脉硬化的证据，有反复发作的脑卒中史或短暂性脑缺血发作史，明显的情绪不稳，人格在较长时间内保持完整，病程波动呈阶梯性恶化及局灶性脑损害所致的神经系统阳性体征，CT可见多发性梗死灶等可资鉴别。

二、路易体痴呆

路易体痴呆（dementiawithLewybody，DLB）是一种较常见的变性痴呆类型。在过去的文献中，曾用过多种术语描述DLB，包括弥漫性路易体病（diffuseLewybodydisease），皮质路易体病（corticalLewybodydisease），路易体型老年痴呆（seiaofLewybodytype）和阿茨海默病路易体变型（LewybodyvariantofAlzheimer’sdisease）。近年的研究认为DLB可能是一种异质性疾病，临床及病理表现重叠于帕金森病与老年性痴呆之间。

1。病因及发病机制

路易体痴呆的病因不明。近年来，遗传学研究对阐明DLB的发病机制取得了一些进展。现已发现α-突触核蛋白基因与本病有关，该基因突变可致帕金森病，基因产物α-synu既是路易体的成分，也是老年斑的成分。也有研究发现细胞色素氧化酶P450同功酶CYP2D6等位基因突变是脑干和皮质路易体形成的危险因素。其他遗传因素对路易体痴呆的病理变化也可能有影响，如APP基因突变也可能是路易体痴呆的发病危险因素，说明DLB和老年性痴呆在发病机制上有某些联系。皮质路易体是一种嗜伊红染色包涵体，与帕金森病的脑干路易体不能区分。因此，一直认为，两病在分类学上有非常密切的联系，甚至于认为是一种路易体病，只不过是病变的部位不同而已。DLB与老年性痴呆的病理变化既有相似之处，也有不同之处。DLB也有老年斑和神经原纤维缠结，但DLB的老年斑显示出是一种病理性衰老，因老年斑中没有Tau蛋白免疫反应炎性成分。老年斑的多少与皮质路易体密切相关。有大约50%的DLB患者有神经原纤维缠结和神经纤维网线，但DLB的神经原纤维缠结多不损及海马，而老年性痴呆患者的海马几乎都严重损害。DLB的病理变化特点有：除皮质下神经核中大量存在路易体外，大脑皮质中也广泛存在，特别是扣带回、岛叶和海马旁皮质数量最多；皮质路易体主要见于皮质内层中的中小锥体细胞中，海马中几乎没有路易体形成；大脑皮质的老年斑为非炎性老年斑，神经原纤维缠结不累及海马。

2。临床表现

DLB可首先表现为痴呆或帕金森综合征。如痴呆出现在帕金森综合征之后，其时间应在1年内；如超过1年，则应考虑帕金森病所致痴呆。波动性的认知功能较常见，被认为是DLB的标志。早期患者可出现认知功能的全面减退，且正常期和轻度受损期交替出现，其周期性变化缺乏规律性，无昼夜节律；间隙期长短不定，受损期可短（数分至数小时）可长（数周至数月）。90%的DLB可反复出现幻视，内容完整而详细，是与老年性痴呆或血管性痴呆相鉴别的唯一可靠的精神症状。看到的经常是动物，有人进入患者房中等，而无生命或抽象的物体（如文字）较少见，部分患者对症状可有一定的认识。其他常见精神症状有抑郁、被害妄想、身份识别错误、系统性的妄想、其他形式的幻觉等。轻度的、自发性的帕金森综合征的发生率达90%，常表现为僵硬、运动迟缓，也可见到面具脸、曲身姿势、缓慢的小步态、讲话声音低沉，静止性震颤并不多见。对精神药物过分敏感，50%以上的患者在使用正常剂量的抗精神病药时，可出现严重的不良反应。其他支持DLB的临床表现有经常跌倒、晕厥、无诱因的短暂意识丧失等。

3。影像学改变

结构影像学检查如CT、MRI可见弥漫性脑萎缩，偶尔可见额叶萎缩较明显。极少数患者有皮质下信号异常，据认为与白质退行性变有关。这种异常信号很难与血管性病变所致的白质稀疏鉴别，故有时可能将DLB诊断为血管性痴呆。脑电图检查可有异常，但无特异性，有时对主要表现为精神症状的患者有鉴别诊断意义，因脑电图可能提示患者存在脑器质性病变。功能性脑影像学检查也只有辅助诊断价值，PET检查除发现颞、顶、额叶代谢降低外，偶尔可发现枕叶代谢降低，这在其他痴呆比较少见。DLB枕叶代谢降低可能与视幻觉有关。

4。诊断和鉴别诊断