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第三节 预防高血压（第1页）

第三节预防高血压

高血压作为脑血管病的危险因素，可明显提高血管性痴呆的发病率，这一观点已获得了一致公认，但高血压对老年性痴呆发病的影响研究较晚，目前高血压与认知障碍的联系已为许多著名的大规模长期随访研究所证实。其中火奴鲁鲁亚洲衰老研究表明，高血压与中年期认知功能减退、AD和VD发病以及海马萎缩等有关。欧洲收缩期高血压（Systolisioni-Eur）试验表明长期降压治疗能使痴呆发生的风险降低一半左右。Framingham研究、瑞典G地区的15年随访研究、Uppsala研究、东波士顿地区研究和血管性老化流行病学研究等，均表明高血压与痴呆或老年期认知障碍的发生之问具有明确的相关性，且降压治疗能减少痴呆和MCI的发生并延缓认知功能减退的速度。我国一项研究证明，高血压与AD有关（OR=1。97），并呈显著的剂量效应关系，Skoog等发现，79～85岁间发生痴呆者15年前的血压水平明显较高。瑞典的Kungsholmer研究对一个社区队列人群进行了为期3年的随访研究。在1301例基线时无痴呆的患者中，服用降压药（84%为利尿药）者痴呆发生率低于未服用降压药者；在225例基线时有痴呆的患者中，未服用利尿药者MMSE评分年衰退速度明显加快；钙拮抗剂和β受体阻滞剂也能降低高血压人群的痴呆风险。就降压药而言，LIFE、PROGRESS和HOPE等大样本临床试验结果提示，血管紧张素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂可能比其他降压药能更有效地延缓认知功能减退。以上研究都表明高血压病不仅是VD的主要病因，而且可能参与AD发病中某些尚未被认识的机制。

一、高血压影响AD的可能机制

1。脑血流量减少

脑是高血压时易受损伤的靶器官，高血压是痴呆的最主要危险因素。高血压可致脑AS玻璃样变，进一步可造成腔隙性梗死及皮质下动脉硬化性脑病引起痴呆。高血压可加速AS进程，导致血管闭塞或栓塞。以上原因均可造成多发性脑梗死及重要部位脑梗死伴痴呆。另外长期高血压可使脑血流自动调节线右移，脑对低血压的耐受性减弱。当心脏或其他原因包括服用降压药引起血压降低时造成脑灌注不良，脑部血流供应是完成各种脑功能的物质基础。Watanbe等应用单光子发射计算机扫描技术检测人大脑血液流量，发现为保证大脑完成各种功能活动，每100g脑组织血流量不应少于50mlmin。高血压引起的颅内、外动脉粥样硬化，小动脉硬化、**、管壁增厚、管腔狭窄，以及降压治疗本身均可导致颅内血流量的减少。高血压患者常常存在的胰岛素抵抗对脑组织葡萄糖的摄取和利用亦可能产生不利影响。Heun等应用经颅多普勒超声检测无心脑血管疾病的AD患者，发现脑血液流量和流速进行性下降，认为可能与AD发病有关。Belnn等应用正电子发射断层扫描同时检测同一脑区的血液流速、流量及氧和葡萄糖消耗参数，发现正常老年人有氧和葡萄糖消耗量及脑血流量的减少，AD患者皮质和皮质下存在退行性病变灶，其代谢状态低下。

2。并发心脏疾患

长期高血压易引起心室肥厚、心肌缺血、心律失常及心功能下降，并发心绞痛、心肌梗死，上述病变通过慢性脑缺氧等机制，对AD的发生和发展产生影响。

3。小血管病变

Kimura等应用扫描电镜观察脑部血管病变，发现AD患者较大的动脉与正常人无形态学差异，而终末小动脉和毛细血管呈灶性收缩，平滑肌细胞形态不规则、排列紊乱致管腔呈不规则性狭窄，而对照组无这种改变，提示AD的大脑皮质神经元丧失与微血管循环障碍有关。这种小动脉病变与高血压病有诸多相似之处。

4。神经原纤维缠结和神经炎斑

神经原纤维缠结是大脑受损的标志之一，主要见于AD及某些神经系统退变疾病，而神经炎斑虽可见于正常老年人，其大量出现却是老年痴呆病理变化的另一种突出表现。Spark等发现高血压病人神经原纤维缠结和神经炎斑的发生率和密度虽低于A。D，但均高于冠心病人和对照组，提示在AD和高血压人群中，神经原纤维缠结形成与疾病发展有一定关系。

二、中年高血压易引起老年人认知功能低下或痴呆

中年人的血压与老年人认知功能或痴呆关系大部分研究，随访时问都在20年以上。一般都认为中年人患高血压会使老年时痴呆发病率增加。最早的研究是在Framingham进行。1964～1976年1485名高血压，期间88%高血压病人未接受治疗，认知功能检查在12～14年后进行。研究发现认知功能与入选时测定收缩压（SBP），舒张压（DBP）负相关。血压每增加10mmHg，认知评分下降0。04～0。07标准记分单位。

檀香山4678名亚裔美国人在1965～1968年到1991～1993年问进行了4次认知功能与血压检查，第4次检查时，平均年龄为78岁。用认知能力普查表（CASI）把认知功能分为100分，92～100分为好，92～82分为中等，65岁的602名（60%女性）人群，这群人在巧年前测量过血压，发现中年时高血压（16095mmHg），老年时AD的危险性较无高血压者增加2倍。最近完成的一组人数较多（8845名，54%女性）的调查发现，中年（平均42岁）时，测得高血压与老年（平均69岁）时痴呆相关，危险比为1。24，即增加24%。只有个别报道认为老年认知功能低下与中年时高血压无关。

脑血流与病理学检查证明了高血压会引起脑血流改变和脑萎缩。用正电了发射断层（PET）做为局部脑血流指标，一项对14名已治疗高血压病人的研究发现，在6年期问，多次（1、3、5、7年）检查PET，以测定局部脑血流（rCBF）。高血压组与对照组比较，随着病程增长，年龄加大，在前额叶，前扣带回与枕叶rCBF下降。提示这些脑区与高血压的损害有关。相反，健康老年人在脑部运动区、颗叶皮质、海马区，6年期问都能保持rCBF不变。研究还发现，虽然SBP、DBP，脉压、MAP都与这些纵向观察的脑血流减少有关，但高血压病史长短是最主要的决定因素。

脑病理研究也证明中年高血压与认知功能关系最密切的脑海马区萎缩（HA）的关系。学者在檀香山亚裔老龄化研究中，1965～1971年问测3次血压，到1994～1996年间，即大约20～30年之后，用MRI测定543名HA以及皮质与皮质下梗死，腔隙性梗死与白质密度。研究证明痴呆病人（包括血管性痴呆与AD）海马较小。健康人仅16。8%在最低4分位，AD及VAD病人却有40%～60%在最低4分位。从未治疗的高血压病人发生海马区萎缩的危险增加70%。是否接受降压治疗，对有无HA至关重要。经治疗的，即使SBP还高，HA的OR仅0。56。未经治疗者如SBP高，危险增加98%，DBP高的危险增加3。5倍。

三、老年人应注意防止高血压，但同时应该注意血压不宜太低，血压太低易发生痴呆，中年高血压与老年认知功能关系十分明确，但老年时高血压与认知功能关系并不清楚。有的报道高血压与老年人认知功能低下有关，有的无关，有的呈U型，至于高血压与痴呆关系，大部分认为无关。由于入选时都已经是老年人（65岁），观察时间少则两年多则八九年，可能与随访时问太短，而且老年本身就是痴呆的最重要的危险因了。值得重视的是Skoog等人在瑞典哥登堡观察15年的报道，入选时未痴呆老年人为70岁（n=382），每5年查1次是否发生痴呆。79～85岁时发生痴呆的老年人与未发生痴呆老年人比较，发生痴呆之前的老年人，有6～7年期问血压较低。以后巴的摩尔的长期老年研究也证明很老的老人年（75～101岁），血压越低，认知功能越差。Bronx老年研究随访21年，低DBP者，发生痴呆增加2倍，长期低血压者痴呆危险更高。老年人血压低引起脑实质血管灌注不足，可能是老年人低血压易于发生痴呆的原因。Kangholmen项目研究发现原来SBP160mmHg者，因患脑卒中或糖尿病后，血压下降，更易发生痴呆。

四、AD对高血压病的影响

高血压在老年痴呆（包括AD）的发生和发展中具有重要作用，反过来，AD对高血压病程也有影响。

1。高血压并发AD者预后较差

KukuII等对654例AD从首诊随访至死亡，发现患者由于认知障碍不能正确认识和主诉症状，自我保健能力和对症治疗的配合程度亦较差，影响了其预后。Forstl等比较30例AD，20例VD和10例其他类型老年痴呆的病史和尸检特点，发现3组代谢、感染、退行性疾病和恶性肿瘤的发生率相似，认为AD患者的健康状况并不比其他类型老年痴呆好，在医疗和护理上应得到同样的重视。

2。血压昼夜节律消失

Otsuka等对AD患者进行动态血压监测，发现其血压和心率在夜间无明显降低，而无痴呆老年人则仍呈昼高夜低的昼夜节律。血压昼夜节律消失对心、脑、肾等靶器官均有不利影响，但其与AD间的因果关系有待进一步阐明。

3。血压下降

Skoog等的报告中还提到，有一小群85岁的老人，在70岁时血压较高，到85岁时血压明显下降，而这部分老年人的口检查发现有脑白质损害，推测由于脑功能损害影响了血压幅度。

4。高血压对老年性痴呆和血管性痴呆发病影响的比较

近年发现AD早期就有脑血管功能紊乱，血管性痴呆除了脑血管功能紊乱，动脉粥样硬化性改变，也有脑细胞淀粉样蛋白沉着增加。两者最后引起神经元损害也都通过炎症与氧化应激。两者发病机制有许多共同之处。

AD与血管性痴呆发病机制有共同之处

AD的特点是β淀粉样物质（Aβ均沉积在脑实质、脑血管以及神经原纤维缠结。由于Aβ沉积，神经元功能障碍。Aβ是由淀粉样初始蛋白（APP）分解而成。用APP转基因小鼠，APP过度表达后，生成Aβ增多。Aβ对脑血管调节有明显影响，表现为：脑皮质及视丘下部脑血流（CBF）减少，脑血管对内皮依赖性乙酞胆碱血管扩张药不起反应，原来对血压增高或降低时CBF自我调节功能消失。在发生痴呆之前，脑血管反应紊乱就已出现。用抗氧化剂，超氧双岐酶治疗可消除脑血管障碍，提示脑血管病变因自由基产生过多引起，这一结果证明脑血管改变是AD的早期发病机制之一。

对VAD发病机制的认识一直都认为是脑动脉粥样硬化、脑梗死引起痴呆。最近发现健康大鼠脑缺血可增加脑内APP表达。脑缺血使APP分解为Aβ过程加强，加重了淀粉样物质对脑神经元的损害。

最近临床研究更进一步发现心血管病与认知功能的关系。肪动脉内皮功能障碍与亚临床认知功能异常（主要是注意力和操作能力）有关。肪动脉内皮依赖型血管扩张（FMD）越差，注意力、操作功能、造句功能（COWAT试验）、辨别功能（Stropp试验）也越坏。矫正心血管病危险因了之后，包括高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症、冠心病与认知功能障碍之问关系依然不变，提示冠脉粥样硬化是认知功能障碍的独立危险因素。

此外，AD与VAD病人有不少共同危险因了，如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、代谢综合征、吸烟、炎症、肥胖等等。可以说AD与VAD有许多共同之处：AD早期就并有脑血管功能障碍，脑动脉硬化引起的脑梗死，又可以加重AD时淀粉样物质对脑血管的毒性作用，两者相匀影响，发病机制是相通的。

五、高血压治疗防止痴呆的发生发展

研究表明50岁左右血压越高，20年后其记忆力、理解能力和思维能力就越差。说明高血压要在痴呆症状出现之前及早治疗。高血压老年人降压治疗是否能明显减少脑卒中发生率，减缓动脉粥样硬化进展，临床随机对照研究结果很有分歧：

1。老年收缩期高血压研究（SHEP）收治2034名病人以氯噻酮为主药。治疗前，治疗后每6月都进行详细心理学检查，随访5年，治疗组与安慰组痴呆发病率分别为1。6%与1。9%，两组无区别，认知功能的变化也没有区别；

2。医学研究委员会研究（MRC）也证明以β阻滞剂，利尿剂的治疗组与安慰组两组，观察期54月，认知功能试验评分无区别；

3。欧洲收缩期高血压研究（Syst-Eur）收治2418名病人，治疗组用尼群地平，对照组用安慰剂，平均随访仅2年，治疗组痴呆发生率减少50%（21例vs11例，7。7vs3。81000人年，P=0。05）。

4。培哚普利预防脑卒中再发研究（PROGRESS）[25]治疗组为培哚普利，有的病人加用吲哒帕胺随访3。9年，结果总的痴呆发生率两组无区别，但明显减少再发脑卒中并痴呆（-30%）。

5。Rotterdam研究[26]2015名高血压患者用降压药，随访2。2年，未用降压药4401人做对照，总的痴呆相对危险比减少（-24%），血管性痴呆减少的最明显（-70%）。总的认知功能下降减少12，再发脑卒中并认知功能下降减少120。

老年人的高血压很难处理，主要是单纯收缩期高血压，降压药物要降SBP，不可避免地要降DBP，降得太少，防止脑血管硬化进展于事无补，降得太多，又有诱发痴呆的危险，的确是进退两难，这时，唯有加强监测病人，每月至少看病人1次，适时调整用药。中年高血压，尤其是长期高血压，通过脑动脉粥样硬化、小血管病变、脑白质密度增高，无症状性脑卒中等因素，使老年时痴呆危险增加。病期越长，发生认知功能低下、痴呆的危险越大，这一点大概为所有临床学及流行病学家所公认。因此，中年高血压应当积极治疗减少“老大徒伤悲”的后果。老年发生的单纯收缩期高血压与痴呆，认知功能关系并不明显。当然太高的血压发生脑卒中危险增加，以后转成血管性痴呆，也应当积极治疗，但是老年人血压太低与痴呆的关系已为大多数研究所确认。对血压太低的老年人，应当加强营养，加强锻炼，消除并发症，可能对预防痴呆有帮助。